非新生儿破伤风的规范治疗,这些内容要了解!丨指南共识|

非新生儿破伤风（Non-Neonatal Tetanus）是指年龄超过28天，因破伤风梭状芽胞杆菌通过皮肤或黏膜破口侵入人体，在厌氧环境中繁殖并产生外毒素，引起的以全身骨骼肌持续强直性收缩和阵发性痉挛为特征的急性、特异性、中毒性疾病。为规范非新生儿破伤风诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全，中华人民共和国国家卫生健康委员会组织专家制定了《非新生儿破伤风诊疗规范（2019年版）》。本文对其中的治疗部分进行总结。

严重程度为中型及以上的非新生儿破伤风，建议在有气管切开或气管插管能力的重症监护病房(ICU)进行治疗。治疗要点包括：灭活循环毒素；消除伤口中破伤风梭状芽胞杆菌；控制肌肉痉挛；治疗自主神经功能障碍；气道管理；一般支持性措施和并发症的防治；免疫预防。

（一）灭活循环毒素

破伤风毒素与神经系统会发生不可逆地结合。尚未与神经系统结合的毒素为循环毒素，使用破伤风被动免疫制剂只能中和循环毒素并消除其致病性。

HTIG 是首选制剂。诊断为非新生儿破伤风后，应当尽快一次性使用HTIG 臀部及其他大块肌肉处多点肌内注射，推荐剂量为3000～6000 IU。

不能获得HTIG 时，可于F(ab )2或TAT 皮试阴性后，以10000～60000 IU 一次性多点肌内注射或者以100 毫升0.9%氯化钠稀释缓慢输注，时间不低于15 分钟。

F(ab )2与TAT 相比，发生过敏反应的几率低、安全性高。不推荐HTIG、F(ab )2及TAT 进行鞘内注射。

（二）消除伤口中破伤风梭状芽胞杆菌

完成灭活循环毒素后，在条件允许下，所有非新生儿破伤风患者均应行伤口清创以清除伤口内的破伤风梭状芽胞杆菌和坏死组织。对于已结痂的伤口可清除结痂，必要时扩大创面及深度。伤口使用3%过氧化氢溶液和生理盐水反复交替冲洗后，视情况予以旷置或充分引流。

抗感染药物首选甲硝唑500mg Q6h 或Q8h，口服或静脉给药。

青霉素是备选药物，皮试阴性后，200～400 万IU，Q4h 或Q6h静脉给药，也可与甲硝唑联合使用，疗程建议为7～10 天。如果怀疑存在混合感染，可采用第二代、第三代头孢菌素类抗菌素或其他相应抗菌素。

（三）控制肌肉痉挛

注意控制病房内的光线和噪声，以避免诱发肌肉痉挛。

镇静剂可用于控制肌肉痉挛，常用苯二氮卓类（如地西泮）等。地西泮的成人常规起始剂量为10～30mg，按需口服或静脉给药。对于严重病例，可能需要高达500mg 的日总剂量。大剂量使用地西泮，要警惕呼吸抑制，必要时使用机械通气支持。

静脉用地西泮，可导致乳酸性酸中毒。病情稳定后，地西泮应当逐渐减量至停用，以避免发生停药反应。

当单独使用镇静剂的效果不满意时，如果已使用机械通气，可考虑神经肌肉阻滞剂（如维库溴铵）。维库溴铵初始用量为0.08～0.1mg/kg ， 维持剂量为每0.5～1.0 小时予0.01～0.15mg/kg。使用神经肌肉阻滞剂的患者应密切监护，且一日应当至少停药1 次，以便评估患者的状态。

硫酸镁可作为控制肌肉痉挛的辅助用药，不推荐常规使用。

（四）治疗自主神经功能障碍

充分镇静是纠正自律性不稳定的首要前提。

首选阿片类药物（如吗啡）。吗啡可使用0.5～1.0mg/kg·h持续静脉泵点。

硫酸镁也可作为纠正自律性不稳定的辅助用药，不推荐常规使用。

α和β受体阻滞剂可作为纠正自律性不稳定的辅助用药，不推荐常规使用。

当存在低血压时应补充血容量，必要时静脉泵入多巴胺或去甲肾上腺素。

（五）气道管理

气道管理是治疗破伤风的关键措施。

对严重程度为中度及以上的患者，尤其是用药后肌肉痉挛控制不理想的患者，应当考虑尽早行气管切开或气管插管术。

气管切开术可更好地进行气管吸引和预防肺部并发症。对早期表现为轻型的患者应密切观察，防止发生咽喉肌痉挛窒息。

（六）一般支持性措施和并发症的防治

支持治疗是非新生儿破伤风的基本治疗。

营养支持优先考虑肠内营养，必要时使用鼻饲营养，但应警惕呕吐、误吸，推荐抬高床头30°～45°。

定期监测水、电解质及酸碱平衡状态并及时纠正。

对于频繁肌肉痉挛患者定期监测肾功能，警惕横纹肌溶解及急性肾功能衰竭的发生，必要时充分补液并碱化尿液。

推荐留置尿管缓解尿潴留并记录24 小时液体出入量。

使用机械通气患者应注意预防呼吸机相关肺炎。

还应当注意预防应激性溃疡、下肢深静脉血栓、长期卧床造成的压力性损伤、坠床、舌咬伤等。

（七）免疫预防

当日在使用HTIG 或F(ab )2/TAT 治疗的同时，如果患者既往未完成含破伤风类毒素疫苗（TTCV）全程免疫（3 剂及以上）或免疫接种史不详，应按表2 完成TTCV 全程免疫接种。

如果患者既往完成了TTCV 全程免疫，则此次加强1 剂TTCV。

如在使用HTIG 或F(ab )2/TAT 治疗的当日无法接种TTCV，应当4 周以后开始接种。

医脉通整理自：中华人民共和国国家卫生健康委员会. 非新生儿破伤风诊疗规范（2019年版）. 中华人民共和国国家卫生健康委员会官网