腺病毒肺炎【国家卫健委发布《儿童腺病毒肺炎诊疗规范(2019年版)》!丨指南共识】

腺病毒肺炎是目前造成婴幼儿肺炎死亡和致残的重要原因之一，需要高度关注。国家卫生健康委和国家中医药局组织多学科专家，针对腺病毒肺炎制定了《儿童腺病毒肺炎诊疗规范（2019年版）》，目的是为了进一步加强医疗救治和临床管理，提高重症病例救治能力和规范化诊疗水平。

儿童腺病毒肺炎的治疗

（一）治疗原则和要点

1. 一般治疗同儿童社区获得性肺炎诊疗规范（2019年版）；

2. 轻度病人多呈自限性，避免过度治疗，如使用广谱抗生素、糖皮质激素、进行支气管镜检查等；

3. 重症患儿需掌握广谱抗生素、糖皮质激素、支气管镜检查、机械通气等的应用指征和时机，体外膜肺（ECMO）和血液净化的治疗更需严格把控；

4. 治疗过程中应当密切评估病情变化，多学科团队协作及时调整治疗方案；

5. 重症患儿治疗关键：保持气道通畅、适当氧疗、抑制过度炎症反应、保护脏器功能、及时治疗嗜血细胞综合征；

6. 严格执行隔离措施和院感防控措施，避免交叉感染。

（二）评估病情

治疗过程中，应当及时识别重症病例和易发生闭塞性细支气管炎病例，必须密切动态观察病情变化。对出现并发症的重症腺病毒肺炎患儿，应当加强监护措施，监测各重要脏器功能变化，如意识状况、肺部通气氧合变化、肝肾、胃肠功能和循环状态，注意出入量平衡。

（三）隔离

对于腺病毒肺炎患儿，应当进行早期隔离，避免交叉感染。

（四）脏器功能支持

如出现循环功能障碍，制定合理的液体复苏和循环支持方案；合并急诊肾损伤者应当及时行持续血液净化；注意液体管理，避免容量不足和液体过负荷；早期肠内营养支持；注意脑功能监测，有颅高压和惊厥患儿，需及时对症处理。

（五）抗病毒治疗

目前的抗病毒药物如利巴韦林、阿昔洛韦、更昔洛韦对腺病毒疗效不确切，不推荐使用。西多福韦（CDV）通过抑制病毒的DNA聚合酶，使病毒DNA失去稳定性，抑制病毒的复制，针对免疫低下儿童的腺病毒肺炎有个案报道，但其疗效和安全性尚未确定。

（六）氧疗和呼吸支持

1. 氧疗和无创机械通气。同儿童社区获得性肺炎诊疗规范（2019年版）。

2. 高流量鼻导管通气（HFNC）。是一种新型辅助通气模式，应用指征同无创通气。需用专门的高流量鼻导管，根据年龄体重调节流量大小，婴幼儿为2L/（kg•min），儿童为30-40L/min，体重＞40kg，流量可达50L/min。根据经皮氧饱和度监测调节吸入氧浓度。气体需要加温湿化。

3. 有创机械通气。普通氧疗或无创通气或高流量通气治疗后病情无改善，并有以下表现时，需及早气管插管机械通气：（1）严重低氧血症：吸氧浓度＞50%，而PaO2＜50mmHg；（2）二氧化碳潴留：PaCO2＞70mmHg；（3）呼吸困难明显，气道分泌物不易清除；（4）频繁呼吸暂停。由于腺病毒肺炎病变的不均一性和易累及小气道，容易出现气胸和(或)纵隔气肿，严重喘息和二氧化碳潴留常并存，特别是发展为ARDS时，治疗相当棘手。对于有气道阻塞的患儿，不要求在短期内达到正常血气指标，而是做好脏器支持与保护，耐心等待病情恢复。如出现气胸或纵隔、皮下气肿，必要时需积极处理。辅助通气治疗要注意个体化，采用保护性肺通气策略，施行小潮气量通气、可允许的高碳酸血症、最佳PEEP及俯卧位通气，并适当控制吸入氧浓度。

4. 高频振荡通气。高频振荡通气（HFOV）有其独特的小潮气量、更好的肺复张等优势，适用于难治性低氧血症的患儿，尤其是常频通气平台压较高的中-重度ARDS,可行高频振荡通气治疗。预设平均气道压一般较常频通气时高2～6cmH2O，然后根据经皮氧饱和度情况，逐步调节平均气道压，维持合适的肺容量以保证肺部氧合。根据胸壁振动幅度调节振荡压力及振荡频率。对合并气胸和纵隔气肿的患儿预设平均气道压可与常频通气一致。

（七）免疫调节治疗

1. 静脉用丙种球蛋白(IVIG)。可通过抑制和中和炎症因子，中和病毒，提高机体IgG功能等发挥作用，对于重症腺病毒肺炎，推荐1.0g/（kg•d），连用2天。

2. 糖皮质激素。糖皮质激素可增加排毒时间，延长病毒血症期，引起混合感染，临床上需要严格掌握指征，慎重选择。

可用于以下情况：（1）中毒症状明显、有脑炎或脑病、噬血细胞综合征等并发症；（2）脓毒症；（3）有持续喘息，影像学以细支气管炎为主。多选择甲泼尼龙1-2mg/（kg•d）或等量氢化可的松，静脉注射。对危重症或者炎症反应过强，可酌情增加剂量，但需权衡利弊，若不能除外混合感染，尤其是真菌、结核感染，需要在充分抗感染的前提下应用。一般短疗程使用为宜。

（八）支气管镜检查和治疗

能直接镜下观察病变、获取肺泡灌洗液进行病原检测，也可通过支气管镜进行钳夹坏死组织和/或刷取、灌洗黏液栓，以畅通气道。因重症腺病毒肺炎患儿病情重，一般情况和脏器功能差，并存在一定程度的气道阻塞，对支气管镜操作的耐受性差，加之不恰当的灌洗和钳夹治疗可加重病情，故并不适于所有患儿以及病程的任何时间段，应当慎重选择患儿和恰当的治疗时机，规范操作。

推荐用于以下情况：

1. 有明显气道阻塞者：临床有喘息、呼吸增快、呼吸困难和低氧血症、呼吸音降低或固定喘鸣音，影像提示肺不张或者肺实变-肺不张，有粘液栓、肺气肿，纵隔气肿，细支气管炎病变等；呼吸机治疗出现峰压明显升高，潮气量下降，氧合不好；

2. 不除外并存异物、支气管畸形者；

3. 肺炎控制后，怀疑发生继发性支气管软化或支气管腔闭塞者。

（九）混合感染的治疗

腺病毒肺炎可以混合其他病毒、细菌、支原体、真菌感染等，混合感染加重病情，增加死亡风险，更易导致后遗症。混合感染多见于发病7天以后，因在发病的初期阶段少见，即使有白细胞和CRP轻度升高，不推荐在肺炎初期即使用高级广谱抗生素，这不仅对原发病治疗无益，且容易继发后期混合感染，尤其是耐药细菌和侵袭性真菌感染，加重治疗难度并影响预后。

在治疗过程中，应当注意定期复查血常规、痰培养、血培养、CRP和PCT等，必要时查G、GM试验以早发现继发感染。根据继发细菌或真菌感染的种类和药敏试验，合理选用对应的抗感染药物。

（十）抗凝治疗

对于高热、影像提示大叶实变、D-二聚体明显升高，有栓塞危险或已发生栓塞者，需给予抗凝治疗，应用低分子肝素80～100 IU/kg/次，每12～24小时1次，皮下注射。高热、脱水、限制液量以及激素的使用等可导致患儿血液粘滞度进一步增加，栓塞风险增高。病程中应当注意监测血小板及D-二聚体。

（其他治疗方法见原文）

以上内容摘自：中华人民共和国国家卫生健康委员会.儿童腺病毒肺炎诊疗规范（2019年版）.2019-06-25.【以上内容仅供学习参考，如涉版权请联系删除】