椎管内分娩镇痛 临床必备 | 一文了解椎管内分娩镇痛的不良反应和并发症

近年来，随着临床医疗技术以及麻醉技术的快速发展和优化，采取分娩时麻醉镇痛有利于缓解产妇分娩疼痛感。椎管内镇痛是目前最常用且最有效的分娩镇痛方法之一，本文汇总了椎管内分娩镇痛的不良反应和并发症，详情如下：

椎管内分娩镇痛的不良反应

低血压

椎管内阻滞抑制交感神经，引起外周血管扩张，可能会导致低血压。椎管内分娩镇痛启动后低血压（通常定义为收缩压降低 超过基础值的 20%～30%）的发生率接近10%。因为子宫胎盘的灌注不能自我调节，而直接与产妇的血压相关，产妇血压降低会导致子宫胎盘灌注减少。在椎管内镇痛启动后，应每2～3 min监测产妇血压，如果降低必须处理。

子宫收缩过频和胎儿心动过缓

胎儿心动过缓在 CSE 和硬膜外分娩镇痛启动后都可观察到，通常是在最初的 20 ～ 40 min 内。原因尚不清楚，可能与子宫张力增加导致的子宫胎盘灌注降低（子宫灌注是在子宫舒张期）和随后的胎儿缺氧有关。椎管内镇痛的启动导致产妇循环中肾上腺素的水平突然降低。肾上腺素通过激动 β2 肾上腺素受体发挥抑制宫缩的作用。因此，肾上腺素水平的下降可能导致子宫收缩过速及子宫胎盘灌注减少。 

瘙痒

瘙痒是椎管内使用阿片类药物最常见的不良反应，它的发生率和严重程度是剂量依赖性，鞘内注射发生率比硬膜外高。瘙痒的机制还不清楚，但似乎是通过 μ- 阿片类受体介导。机制与组胺释放无关，因此抗组胺药治疗无效。在椎管内镇痛实施后的最初几分钟瘙痒通常最严重。大多数产妇不需要治疗，症状通常是自限性的，一小时后严重程度明显降低。

发热

实施硬膜外镇痛的产妇发热的概率增加，报道的发生率在 1% ～ 46%。病因并不清楚，但似乎和感染无关。硬膜外相关的产妇发热的意义未知但值得关注，产妇的炎症反应和发热会对胎儿大脑产生有害作用。

寒战

在分娩过程中，特别是实施硬膜外镇痛后，寒战的发生非常普遍。一些因素，包括激素水平的改变，可能影响分娩过程中的温度调节。

恶心和呕吐

分娩过程中发生恶心和呕吐非常常见。可能的原因包括妊娠、疼痛、阿片类药物对极后区催吐化学感受区和前庭器官的直接作用或阿片类药物引起的胃排空延迟。接受椎管内镇痛的产妇较静脉应用阿片类药物镇痛的产妇，恶心和呕吐的发生率显著降低。椎管内分娩镇痛的女性发生恶心呕吐的概率也较应用相同阿片类药物术后镇痛的患者低，原因尚不明确。

尿潴留

膀胱和尿道括约肌受下胸段和上腰段交感神经纤维以及骶尾部副交感神经支纤维的支配。椎管内使用局麻药影响膀胱逼尿肌和内外括约肌的功能。椎管内使用阿片类药物抑制逼尿肌收缩，并通过抑制骶尾部副交感神经的传出以减少推进的感觉。

胃排空延迟

分娩可导致胃排空延迟。阿片类药物，无论何种给药途径都会进一步加重胃排空延迟。胃排空延迟可能导致恶心和呕吐，可能增加全麻诱导时肺误吸的风险。

椎管内分娩镇痛的并发症

硬脊膜意外穿破

一项对产科患者行硬膜外操作的meta分析提示，使用硬膜外针导致硬脊膜意外穿破的发生率是1.5%。

呼吸抑制

无论何种给药途径给予阿片类药物都可能发生呼吸抑制，并且是剂量依赖性的。椎管内注射脂溶性阿片类药物可能会在 2 h 内发生呼吸抑制。如果在椎管内应用阿片类药物前胃肠外已经使用了该类药物，呼吸抑制的风险就更大。

局麻药全身毒性反应

由于硬膜外分娩镇痛使用的是低剂量局麻药，因此极少发生。意外注射局麻药到血管内的预防措施列于表6-12。最近的研究认为，静脉注射脂肪乳剂可以提高LAST的抢救成功率。 

高平面腰麻或全脊麻

通过误入蛛网膜下腔的硬膜外针或导管注射高剂量局麻药可引起高平面腰麻或全脊麻。放置在硬膜外腔的导管可能会移行到蛛网膜下腔。而无论是硬膜外腔还是蛛网膜下腔注射过高剂量的局麻药都可引起高平面的阻滞。硬膜外穿刺针在硬脊膜上造成的破孔，无论是已知还是未发现的，都会增加局麻药硬膜外注射导致高平面阻滞的风险。

背痛

有超过 50% 的产妇在妊娠时和分娩后会有背痛的症状。虽然有一些观察性研究认为硬膜外镇痛和产后背痛有关联，但随机对照研究发现，与静脉注射阿片类药物相比，硬膜外镇痛并没有增加产妇背痛的发生率。

本文内容节选自《产科麻醉》（北京大学医学出版社）