[包头市中心医院信息化助力 护理工作呈现高效安全新模式]信息化护理

测体温、量血压、护理、打针、输液……在不少人眼里，护士们干的都是些“杂活儿”，然而，这样的“杂活儿”却关系着患者预后和医疗安全。包头市中心医院通过护理信息化建设实现了医疗、药品、护理全流程的互联互通、闭环管理，提高了护理工作的效率和安全性，减轻了护士的工作压力，更为患者打造了安全优质的医疗服务环境。

 拿着“手机”扫码工作  

 接到医嘱后，治疗班的摆药护士打印好输液签，用自己的工号登录PDA，扫描对应液体的二维码取出液体，贴上输液签，摆好药品；负责加药的护士扫描二维码核对确认患者信息、药品信息，然后进行双人复核，确认患者信息和药品信息无误后，完成加药……

 摆药、复核、加药是每天早晨护士去病房为患者输液前的“三步曲”。

 7月12日，包头市中心医院泌尿外科护士施建霞完成“三步曲”的操作后，为8号病房21床的王女士输液。

“请问阿姨您叫什么名字？”口头确认无误后，施建霞用PDA扫描王女士腕带信息再次确认，“现在遵医嘱给您输注0.9%氯化钠注射液150ml＋氨曲南1.0g静脉输液”，PDA显示患者信息和药品信息，确认无误后进行密闭式静脉输液，“液体输完后您按床头铃叫我，我也会随时巡视病房！”施建霞成功为患者输液后再次核对，在PDA上确认提交。液体输完后在患者床旁扫描输液签，再在PDA上确认完成，代表输液结束。

 记者看到，护士们在工作中不停地使用PDA扫码，像是一部手机，甚至具备手机的通话功能，与普通手机不同的是，护士们每天都要在这部“手机”上登录自己的工号，进行患者查询、医嘱查对、护理文书、护理巡视、治疗执行等资料，完成各项操作以及相关护理工作。

 近年来，包头市中心医院在各级党委政府、卫健委的领导下，认真落实党中央、国务院关于实施健康中国战略和深化医药卫生体制改革的决策部署，根据医院“十三五”规划提出的以医疗为主体，教学、科研为双翼的“一体双翼”的发展战略，以建立四个中心、三个基地、二个门诊、一个信息化平台的“4321”服务体系为抓手，以“12361”为顶层设计，不断积极探索，医院信息化建设已经初具规模，覆盖医院临床、行政和管理各个方面。从2006年 HIS系统的54个模块建设开始，一直到2018年底医院信息平台、CDR、影像平台、HRP、CA、升级移动护理、EMR、ICU、RIS\PACS等系统的实施及实现临床数据、用药闭环的整个信息化系统的集中管理，信息化建设工作取得了一定成果。医院机房、核心业务系统通过信息系统安全等级保护三级评测 ，取得互联互通标准化成熟度四级甲等证书，电子病历分级评价通过4级 ，并荣获“民族地区信息化建设优秀医院”称号 。以国际标准为导向、以患者安全为依托、以三维质量管理模式为理论基础，实现数字护理和智慧护理相融合的医院护理工作信息化水平也不断得以优化和提升。截至目前，市中心医院的护理信息化建设，实现了在患者床旁完成从入院到出院的全程照护，其中包括医嘱执行情况、核心制度的落实、行业标准的落实（如：临床用药管理、巡视管理、输血管理等）、结构化整体护理程序以及专科护理等。

 “护士的工作需要‘三查八对’，涉及患者的身份安全、用药安全等诸多问题，以前全部靠人工核对，患者有重名重姓的，药物也有名称相似或者药理相似容易混淆的，任何一个环节出问题都可能造成独立安全事故的发生，甚至如推倒的多米诺骨牌，产生一系列连锁反应，造成更大的安全事件。”包头市中心医院护理部科护长李翠霞坦言，改变旧有的工作模式并不容易，早期推进护理信息化工作时有一定困难，但是在医院领导的大力支持下，经过一段时间的磨合后，护士们很快上手并应用自如，给工作带来了极大便捷，护理工作有了翻天覆地的变化，医疗安全更有保障。

 “现在偶尔出现网络不佳或者断网情况，扫不成码，护士们就很不习惯。”李翠霞说，通过PDA扫码识别，医嘱信息和患者的腕带信息相符合，护士才能进行操作，否则PDA会报警。除了医疗安全的保障外，执行医嘱也更方便了，“以前医生叫护士做什么，会扯着嗓子甚至用对讲机喊，现在大夫在电脑上下医嘱或者更新医嘱，PDA会出现提醒功能，护士扫码执行即可，被停止的医嘱则无法再扫码执行，否则PDA同样会报警。”李翠霞说，甚至几床病人该吃药了，几床病人该测量生命体征了，以及皮试时间PDA都能精准地提醒。

 通过整体信息化建设，包头市中心医院实现了医疗、药品、护理全流程的互联互通、闭环管理。

 以药品的闭环管理为例，“护理信息化建设实现了医生和护士的信息共享，通过CDR全程追综，整个用药实现了全程可追塑的闭环管理。”李翠霞说，医生和护士的信息共享，让医生可以精准地调整医嘱，无须反复口头交代、反复核对，提高了工作效率和工作安全性。

 “以前测体温、发体温计护士们都要手动记录，现在PDA、电脑同步，在患者床旁手持PAD就直接把信息收录进去。”李翠霞解释说，PDA可以帮助护理人员在床旁查看、收集科室所有病人基本信息，将执行时间、执行人相关信息传输到数据库。同步自动生成体温单、各种护理评估单、医嘱执行记录单等，实现信息的实时互联互通，供医生和护士共享。

 推着“电脑”查房录入

 在泌尿外科病房，记者见到一台移动护理查房车，与护士们经常使用的推车不同的是，这个“小推车”上不仅有输液器、注射器、采血针、体温计等各式器具的容器（抽屉等），桌面操作平台上还有一台与医院信息系统联网的电脑。

 “移动护理查房车相当于一台移动的电脑，整个护理过程的评估、文书的书写都可以在病床前即时录入、完成。”施建霞介绍说，以前她们都是在护办填写护理记录和患者的各类评估表，“比如说，当时患者是否有基础疾病、是否有过敏史……等所有的治疗做完后，有的情况已记不清了，填写患者的相关情况时往往要一遍遍地往病房跑，重新一一落实后再回来写，又忙又乱‘不出活儿’，现在推着护理查房车去查房，在发药、测体温时，顺便就能观察患者的情况，比如患者的自理情况、用药情况、是否留置尿管……边评估、边观察、边录入，再也不用来回跑了。”施建霞说，尤其是泌尿外科，每遇周一病人都比较多，新入院的患者也多，用移动护理查房车边评估、边记录，速度非常快。

 “ 从患者入院到出院，根据情况不同，平均每个人都有20多张评估表，护士的工作量非常大，PDA和移动护理查房车的信息同步，大家随时可以查看医嘱信息、各种评估表、电子病例、患者的体温、血压等生命体征情况、输血记录等等，干起活来省时省力。”李翠霞说，“不仅是护士，医生查房都喜欢推上移动护理查房车。”

 无纸化、高效率、高安全性，李翠霞如此评价护理信息化的优越性。

 护理管理系统真正做到无纸化办公（线上审批、查阅）。包括人力资源管理、质控管理、排班管理、护士长手册。实行三级质控管理，根据PDCA流程进行质量检查问题分析、整改，并对问题汇总制定相应统计表。弹性排班、自动统计加班、夜班、休假时间等方便绩效考核。

 “比如说在人力资源的管理上，病房、门诊护士的职称、年龄、个人信息、论文科研以及所有信息都录入在人力资源信息里，简单介绍了人力资源管理的优势后，李翠霞又以质控管理为例解释护理管理系统的优势：护理工作实行三级质控管理，护理部主任是三级质控、科护士长是二级质控、病房护士长是一级质控。“以前我们科护士长下病房时要用笔录纸，写好以后把二联留给病房，一联我们拿走，现在通过护理管理系统的质控系统，下去检查时，我直接点二级护理，相关二级护理的内容就会全部出来，我再选择要检查的内容、要检查的科室，检查完以后，我会知道我查的内容、科室、查的问题是什么，哪儿有问题？哪儿需要改进？后期他们就会根据我查出的问题进行整改，完全实现无纸化办公。”李翠霞说，最便捷的是，每次质控所检查的内容都可以进行分析、统计，比如这个月相关基础护理查了哪些内容、查出什么问题、得分多少，这个月病房的重点问题是什么……相关统计数据甚至可用作今后科研项目的基础数据，特别方便。

如今，包头市中心医院以护理专业信息化建设为基石，以优质的护理服务为杠杆，撬动护理工作全面提升，进一步实现患者满意、医院满意、社会满意的美好愿景。（沈建梅 徐文华）