【陌生支原体,竟是儿童肺炎主要病因】

检测困难，很多支原体感染未被发现

支原体究竟是什么？支原体既不是细菌也不是病毒，而是一类没有细胞壁、高度多形性（能形成丝状与分枝形状）、大小介于细菌和病毒之间的一种微生物。其中，肺炎支原体最为常见。 肺炎支原体主要通过呼吸道传播，一年四季均可发生，但多发于夏末秋初，主要感染5—18岁的儿童。近年来，因为环境中支原体的广泛传播，5岁以下儿童也易感染，最小的感染患儿甚至出生只有十几天。 相关研究数据显示，在儿童社区获得性肺炎（CAP）病原体中，6岁以上患儿肺炎支原体的检出率高达62%。与此同时，肺炎支原体引起的上呼吸道感染患儿也不少见，6岁以上患儿可达44.36%，而不能排除包括肺炎支原体在内的非典型病原体的病原检出率高达53.7%。 6岁以上儿童感染支原体的风险高，但感染后，往往容易误诊。支原体导致的儿童呼吸道感染，孩子的症状与病毒、细菌引起的感冒症状非常相似，通常有打喷嚏、流鼻涕、发热、咳嗽等症状。 上海交大医学院附属儿童医学中心感染科主任曹清介绍，支原体感染比较难诊断，一个是因为支原体感染早期症状缺乏特异性，影像检查很难鉴别。第二，实验室检测比较难，而且传统技术需要等待的时间比较长。过去，由于早诊断困难，很多支原体感染都被“糊涂治”了。 2000年之前，临床上几乎没有检测技术鉴别支原体感染，很多治疗都是医生根据经验判断，所以诊断的准确性会比较低。“后来普遍用血清学的检测方法，但这些检测对支原体敏感性不是很高，而且有些感染指标通常要感染几天后才会出现，因此血清学检测抓不到这些标记。等诊断报告确认是支原体感染时，病情可能已经加重了。” 东南大学附属中大医院儿科主任乔立兴告诉记者，每到秋季儿科门诊就人满为患，特别是呼吸科，肺炎患儿增加比较明显。在接诊的患儿中，有部分患儿因为不规范的治疗，病情没有得到及时的控制。乔立兴主任指出，部分基层医生由于对疾病的认识不全面，造成了疾病诊治的不规范，不能识别普通感冒与肺炎早期的区别，发现咳嗽、发烧就用感冒药。 还有一部分医生识别出了是肺炎，但按照常规认知，直接用头孢类抗菌药物治疗，其实这对肺炎支原体是无效的，这些都是儿童临床不合理用药的常见表现。这样既不能及时减轻患儿的病情，反而会延误或因不合理用药产生副作用。“基层医疗机构除了改善医疗环境，同时也应该加强基层医生对儿童社区获得性肺炎等疾病正确认知，及时让患儿接受科学有效的治疗。” “由于支原体没有细胞壁，头孢类抗菌药对其无效。针对病原体的治疗为抗感染治疗，建议优选国内外指南推荐的、覆盖支原体的大环内酯类抗生素阿奇霉素，并进行对症治疗。”曹清主任强调。

借助医联体，基层管好支原体感染

在乔立兴看来，目前各地正在以“医联体”建设为抓手推动分级诊疗的实施，提升基层儿科服务能力和诊断水平。他说：“提高医联体的运行效率，一是‘互联’，疑难疾病交给大医院看，常见病、多发病留在基层，二是打好底，即上级医院对基层进行规范化培训，在‘指南’下规范诊治、用药，这样才能保证基础疾病无论找谁看都是一样的，也就规避了部分不合理用药的出现。” 如今，多重PCR和基因检测技术中的RNA检测，在三甲医院得到应用，可以实现支原体感染的快速诊断，但至今只有部分三甲医院有这个检测，大多数基层医院还不能开展支原体的快速诊断。 曹清认为，国内精准诊断和精准用药做得还不够，她常常遇到转诊病人，之前没有正确诊断就用了很多对支原体感染无效的抗生素，使得患者病情加重。她认为，如果基层医疗机构也可以用上快速诊断技术，基层医生掌握支原体感染的相关诊疗技术，可以很大程度上减少耐药支原体感染的发生，以及重症支原体肺炎的出现。

支原体引发重症肺炎可能危及生命

我们都听到过流感引发重症肺炎可能威胁生命。其实，支原体感染，特别是耐药支原体感染，引起重症肺炎、难治性肺炎发生比例比较高，严重的也会威胁生命安全。 苏州大学附属儿童医院呼吸科副主任兼三病区主任严永东介绍，儿童支原体感染导致的咳嗽初期为干咳，患儿无痰或少痰，之后会转为顽固性剧烈咳嗽，有时会出现喘憋和呼吸困难。“感染支原体后，小婴儿和大龄儿童的疾病表示不一样。小婴儿表现为有痰，大小孩主要表现在干咳，咳嗽比较剧烈。” 严重的支原体感染患儿还可能出现持续高烧不退、呼吸困难、胸腔积液，以及肺炎、肝炎、肾炎、心肌炎、脑膜炎等严重后果，甚至治疗不及时可致命。 浙江大学医学院附属儿童医院呼吸科主任陈志敏告诉记者，在他的病房里，重症支原体病人经常可以看到。“我们一个病房有50张床位，至少20名到30名患儿是支原体肺炎患儿。” 陈志敏主任说，部分病人在接受治疗后还是会留下后遗症，比如支原体感染对肺造成损伤，有的病人支原体感染后带来哮喘，也有病人患上闭塞性支气管炎，反反复复发作。支原体感染甚至还可以引起川崎病等其它问题。 导致支原体肺炎病情加重有多种原因。首先如果感染支原体的孩子免疫功能比较差，或免疫反应过强，会让病情加重。其次，如果出现耐药支原体感染，也容易让支原体肺炎变成重症肺炎或者是难治肺炎。严永东主任介绍，肺炎是五岁以下儿童死亡首要的原因，发展到重症肺炎，就有一定的死亡率。 支原体感染人体后不仅会对感染部位产生直接的破坏作用，而且可以通过免疫炎症反应造成肺部及其他器官的进一步损伤。可以这样通俗地理解：感染后人体快速调动免疫系统对抗清除支原体，如果把支原体看成敌人，那么免疫系统就是我们的士兵，被感染的部位就是敌我交锋的战场，在战争中这个战场会遭到或多或少的破坏；而且很不幸的是人体有些组织细胞（如肝脏、心脏、肾脏、脑部等组织）表面看起来跟支原体又有一些相似的地方，作为士兵的免疫系统不能很好地识别敌我，那么就有可能会把自体组织误认为是敌人而一并进行打击，损伤了这些组织器官。

家人之间互相感染，适当隔离有必要

支原体在家庭成员间互相感染，往往延长患者的病程。曹清主任在临床上常常遇到一家被支原体感染的情况。“一开始是大娃生病，大娃好了二娃生病，然后家里爸爸妈妈爷爷奶奶外公外婆都被感染。”过去的研究认为，支原体感染主要威胁6岁以上儿童，但近年来支原体感染的发病年龄在向低龄发展。“我碰到一个最小的支原体感染患者，37天大，他也是在家里被老大传染的。” 有一名5岁小患者让曹清主任印象深刻。2017年，孩子在门诊就诊被诊断为支原体肺炎，输液几天，一直不好，高烧不退，呼吸越来越困难，氧饱和急速下降，后来进了抢救室。“到抢救室用上呼吸机后都撑不住。当时我们怀疑他是不是还有其他的病毒感染或者细菌感染，我们为他做了快速多重PCR诊断，检验结果他没有感染其他病毒或者细菌，仍然还是支原体感染。”经过进一步的检验，医生们确认孩子感染的是耐药支原体。医生给孩子用针对性的药物七天后，孩子终于“活过来了”。 虽然治疗成功，但急性肺损伤非常严重，这个孩子以后每次感冒咳嗽就喘得厉害。曹清主任说，这个孩子最初也是被哥哥传染的，后来他的妈妈生病，一检查也是支原体感染。 曹清主任也曾遇到过最终医治无效的患儿，“两个死亡病例都是比较小的，大概七八个月大，也是全家都有支原体感染。两个孩子除了感染支原体，还合并腺病毒感染”。 严永东主任提醒，儿童支原体感染应及早治疗。同时，要注意家庭成员中密切接触人员的支原体感染排查、治疗与隔离，日常生活中做好预防，增强体质。日常教育孩子勤洗手；多带孩子开展户外活动，进行身体锻炼，尤其加强呼吸运动锻炼，改善呼吸功能；平时要注意天气变化，在寒冷季节或气候骤变外出时，及时增添衣服，以防受寒感冒。 秋冬季节是呼吸道疾病高发季节。“但很多家长并没有自我保护和保护别人的意识，孩子疾病还没有完全好，就让孩子去幼儿园或者学校上学，带来新一轮的相互感染。“如果是呼吸道感染性疾病导致临床发烧，不能说一不发烧就让孩子上幼儿园。病原体的清除和临床表现不是同时的，并不是不发烧了，你的病毒就完全清除掉了。这个是中国普遍的现象，会导致自己本身好不了，又传染其他小朋友。所以我们提倡小朋友生病后，等完全恢复再上幼儿园，对自己和对他人都是有好处的。

”严永东主任说。

保持警惕，切忌乱用药

很多家长反映，如果孩子得了支原体肺炎，病程要比其他肺炎更长，很难康复。乔立兴主任解释说，支原体感染后即便做了规范的抗生素治疗，完全消灭支原体也需要一定的时间，相关的研究表明，经过治疗后病人口咽部支原体平均需要7周才能完全消失。在这个过程中，病人可能发生感染反复。 他提出，要让公众更多地了解支原体感染的症状，孩子生病要及时就医。另一方面，中国儿科医生比较紧缺的现状下，乔立兴主任呼吁儿科门诊医生看病时“慢一分钟”。“慢一分钟”，医生可以更加详尽为家长做好用药知识的普及，避免家长回家后不能规范用药，带来孩子病情反复和反复就医。 多位专家表示，目前国内基层医疗机构对支原体感染的诊断、合理用药等能力有待提升，部分基层医生对疾病认识不全面并缺乏相关药理知识，存在诊治不规范、用药不合理等现象。 当然，家长对支原体感染没有太多警惕，也是儿童支原体肺炎容易被误诊的原因之一。 儿童支原体感染和细菌、病毒引起的感冒等呼吸道感染在症状上没有明显差别，导致儿童支原体感染很容易被家长误当成普通感冒。很多家长存在“就诊不及时，病急乱用药”的现象，导致疾病在发病早期未得到良好控制并加重。