[「Nature Reviews」成人、儿童功能性便秘的饮食与药物管理 | 深度...]

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在世界范围内，功能性便秘都是一个令人关注的常见问题。据了解，我国成人慢性便秘的患病率为4.0％-10.0％。慢性便秘患病率随年龄增长而升高。便秘患者在生理机能、生理职能、社会功能、躯体疼痛、精力、一般状况、精神健康、健康变化等方面均有明显下降，部分患者甚至由于滥用泻药或反复就医造成沉重的经济负担。

近期，一篇发布于国际顶级期刊Nature reviews. Gastroenterology hepatology（影响因子：23.57）的综述对成人、儿童功能性便秘的诊断流程与管理做出了总结，核心信息见下。

核心信息

1.功能性便秘的诊断基于详尽的病史和体格检查，只有在警报征象出现的情况下或传统策略失败的情况下才使用额外的辅助检查（警报征象包括便血、粪便隐血阳性、发热、贫血和乏力、消瘦、明显腹痛、腹部包块、血癌胚抗原升高、有结直肠腺瘤史和结直肠肿瘤家族史等）。

2.功能性便秘可由生活方式因素、心理因素和行为因素引起；从病理生理学角度出发，儿童功能性便秘常与抑制排便行为有关，而成人便秘通常伴有排便协同失调。

3.在成人中，额外的辅助检查可用于区分功能性便秘的不同亚型（正常传输型、慢传输型和排便障碍型）分型对治疗效果非常重要。

4.患有顽固性便秘的患者应转诊至消化科以求进一步处理。对于成人患者，结肠传输时间、肛门直肠压力测定和气球排出试验等辅助检查能帮助确定更合适的治疗方案。

5.外科手术是最后的治疗手段，到目前为止，还没有明确的关于功能性便秘的外科管理指南，且儿童和成人之间的处理方式有很大区别。

6.亟待更多随机对比试验来确定新兴药物（促动力剂、促分泌剂）在儿童、成人功能性便秘的治疗中的角色。

现医脉通将其中对功能性便秘的饮食干预与药物治疗部分编译整理如下：

功能性便秘的饮食干预

1.纤维和液体的摄入是主力

饮食干预是对便秘的第一层干预，主要包括纤维和液体的摄入。

根据ESPGHAN/NASPGHAN指南，纤维的摄入量满足正常需求即可，若摄入过多纤维，多摄入的一部分对便秘不会带来更多的改善。

但大多数儿童和成人每天摄入的纤维量没有满足日常需求（日常需求量：5岁以上的儿童，0.5g/kg/d；成人，14g/1000Kcal）。

2.微生态制剂是否有帮助

一些研究认为益生元和益生菌（例如双歧杆菌和乳酸菌）对功能性便秘有着潜在益处，比如有助于改善结肠传输功能、提高排便频率等。

但由于现存的研究较少，缺乏随机对照试验，且具体治疗机制尚不明确，如何选择适合的微生态制剂和应用微生态制剂的剂量、组合和疗程等尚难以得出结论性意见。

3.FOMAP饮食证据差、难坚持

研究发现，可发酵低聚糖、双糖、单糖和多元醇含量低的饮食（即FODMAP饮食）能限制吸收性差的碳水化合物的摄入，从而改善成人和儿童的IBS，但不幸的是没有相关证据表明FODMAP饮食能改善功能性便秘。

并且，由于这种饮食有造成儿童营养缺乏的风险，难以长期坚持。

功能性便秘的药物干预

儿童功能性便秘的药物治疗包括2步：解除嵌塞粪块与维持治疗。

粪块嵌塞的解除可以通过口服高剂量聚乙二醇（PEG）或经直肠使用含有活性成分（如磷酸钠，月桂基钠磺基乙酸酯或硫酸钠）的灌肠剂的方式。

注：由中华医学会消化病学分会胃肠动力学组和功能性胃肠病协作组制定的《中国慢性便秘专家共识意见（2019，广州）》认为，存在粪便嵌塞的儿童应采用口服（容积性或渗透性泻剂）或经直肠用药（开塞露或0.9％的氯化钠溶液）解除嵌塞粪块。

解除嵌塞后，应启动维持治疗。聚乙二醇是便秘患儿的一线治疗药物，容积性泻药和乳果糖也被证实有效，且耐受性良好。

两种方式对儿童的有效性无差别。

但是，并不是所有的儿童都能容忍直肠灌肠，因此对于儿童，最优推荐是口服给药，但须注意的是，口服高剂量的PEG能增加粪便失禁的风险。

成功解决粪块嵌塞后，应行维持疗法以求进一步巩固。

成人较少发生粪块嵌塞，但若有解除粪块嵌塞的需要，其处理方法与儿童的处理方法相似，使用口服制剂（包括高剂量PEG、枸橼酸镁），或直肠灌入含甘油或比沙考的栓剂。

渗透性泻药是功能性便秘的首选维持治疗。几项大型试验已证实PEG对于成人、儿童的有效性和安全性，但近期存在一些关于PEG引发儿童的行为问题的报道，且在有研究表明在PEG 3350中探测到潜在神经毒素，PEG在儿童使用者中的长期安全性成为一个令人关注的问题。

2018年，一项研究就此问题做出了探讨，结果发现与健康儿童相比，每日服用PEG 3500的儿童患者的血清中的神经毒素并无升高。FDA也认为现有的研究不足以证伪PEG的长期安全性。

其他常用的泻药有矿物油（一种润滑剂）和氧化镁牛奶（氢氧化镁）等几种。

如果症状持续，根据指南，也可对成人和儿童选择刺激性泻药如比沙可啶、番泻叶等。

最常用于功能性便秘的药物如表1所示，见下：

表1 儿童和成人功能性便秘常用药物与相关信息

注：1.点击图片可放大；2.标签外使用（Off-label use）是指可在批准的适用症范围外使用该药品；3.表格内容整理自参考文献[1]，仅供参考，具体用药请以药品说明书、国内相关指南共识为准

参考来源：

[1]. Vriesman MH,Koppen IJN,Camilleri M,et al. Management of functional constipation in children and adults. Nature reviews. Gastroenterology hepatology.2019.https://doi.org/10.1038/.

[2]. Koppen, I. J. N. et al. Role of polyethylene glycol in the treatment of functional constipation in children.J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 65, 361–363 (2017).

[3].中华医学会消化病学分会胃肠动力学组，功能性胃肠病协作组.中国慢性便秘专家共识意见(201 9，广州).中华消化杂志.2019, 39(9)：577-598.