卒中相关性肺炎(SAP)的概念由Hi l ker于2003年首先提出,是卒中后...

卒中相关性肺炎（SAP）的概念由Hi l ker于2003年首先提出，是卒中后致死的重要危险因素之一，并且增加了住院时间及医疗费用，给家庭和社会带来了沉重的负担。既往国内外对SA P这一概念缺乏统一的认知，诊断标准也存在明显差别，这可能会导致临床工作中对SAP预防不到位、诊断不及时、抗感染治疗不合理，最终患者预后不佳。有鉴于此，神经内科、急诊科、呼吸科、感染科及重症医学科等多学科专家对原共识进行更新和修订，以适应SAP临床防治工作的需要。本版共识在2010版的基础上，经过多次工作会议，确定了整体框架和主要更新内容；结合国内外最新的研究进展和相关指南共识，并尽可能地采用我国SAP防治的实践经验和研究数据，经广泛征求意见和反复讨论修订而成，以期为临床SAP的防治工作。本文对SAP的诊疗及预防部分进行简要总结。

卒中相关性肺炎的预防、诊疗流程见下图。

SAP诊断

1. 诊断标准

参照改良美国疾病控制预防中心（CDC）标准作为SAP的诊断标准（表2）。

2. 病情严重程度评估

SAP病情严重程度的评估对于经验性选择抗菌药物、治疗地点和判断预后有重要意义。可采用CURB-65（Confusion，Uremia，Respiratory rate，Blood pressure）和肺炎严重指数（pneumonia severity index，PSI）评分标准进行评估（表3）。

推荐意见：建议CURB-65和PSI评分标准相结合对SAP患者进行病情严重程度评估，以指导对患者的进一步治疗。

SAP的治疗与管理

1. 一般治疗

（1）积极治疗原发病：对卒中的相应治疗和处理，包括缺血性卒中的溶栓治疗、出血性卒中的血肿清除和降颅压治疗等。

（2）化痰及痰液引流：应用盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等药物静脉或者雾化吸入充分稀释痰液。护理方面需定时翻身、拍背、变换体位（体位引流痰液）和吸痰，可选用排痰机等机械物理方式促进呼吸道分泌物排出。

（3）口腔管理：加强口腔护理及综合管理（使用生理盐水、氯己定或聚维酮碘含漱液冲洗、刷洗牙齿和舌面等），可以减少口咽部条件致病菌，避免其移位和易位，减少或预防肺部感染的发生。

（4）氧疗与呼吸支持：动态监测患者的血氧饱和度或者血气分析，血氧饱和度保持在94%、氧分压保持在70 mmHg以上；如果出现低氧血症可给予持续鼻导管吸氧或者高流量氧疗；如果常规氧疗无效，出现严重的低氧血症或者呼吸衰竭（氧分压≤60 mm Hg）时给予机械通气。注意：伴有意识障碍的卒中患者是无创机械通气的禁忌人群。

（5）对症治疗：体温＞38.5 ℃给予退热（药物或者物理降温）、补充液体、止咳、平喘等治疗。

推荐意见：

➤ 积极治疗原发病，加强口腔护理及综合管理，可以减少或预防肺部感染的发生。

2. 早期营养支持

推荐意见：

➤ 发病24～48 h内尽量让卒中患者口服食物，若患者不能经口进食，推荐应用持续肠内营养，能肠内营养者尽量不采用静脉营养的方式。

➤ 存在经口进食或肠内营养禁忌证者，需要在3～7 d内启动肠外营养。

3. 抗感染治疗

SAP抗感染的治疗原则是经验性治疗与目标抗感染治疗有机结合，初始经验性治疗应该及时充分；同时应该高度重视病原学检查，以早期、准确地获得目标抗感染治疗的证据，优化抗感染治疗方案。SAP经验性抗感染治疗推荐详见表5。

推荐意见：

➤ SAP的诊断一旦确立，应尽早开始经验性抗感染治疗。

➤ 初始经验性抗感染治疗方案的选择应该综合考虑宿主因素、SAP的病原菌特点、药物的抗菌谱、抗菌活性、药动学/药效学特征以及当地病原流行病学特点、兼顾厌氧菌的混合感染治疗等因素，选择起效迅速、神经毒性和肝肾毒性较低的抗感染药物。

➤ SAP在经验性治疗的基础上，应积极寻求目标治疗的机会，即根据病原学检查结果选

择具有高度针对性或敏感的抗菌药物。

卒中相关性肺炎的预防

对于AIS-APS和ICH-APS预测模型评分高风险和极高风险的卒中患者尤其要加强SAP的预防，预防措施包括：为防止交叉感染，医务人员接触患者前后应该规范化洗手、戴手套和口罩，必要时穿隔离衣，特殊感染应入住隔离间等。针对SAP的特殊性，本共识强调以下几个方面。

1. 半卧位

针对重症监护室中机械通气患者的研究发现，与平卧位相比半卧位（床头抬高30°～45°）可以显著降低吸入的发生。因此，卒中患者如果没有禁忌证（如骨盆、脊椎疾病）应尽量采用半卧位。

2. 吞咽功能评估训练

Hinchey等研究了2532例急性缺血性卒中患者，发现吞咽功能筛查和训练可显著降低肺炎发生率（P 0.01）。急性卒中后进行吞咽功能的早期评估、筛查和康复有助于降低肺炎的发生。

3. 气道管理

因痰液较多导致严重低氧血症（氧分压≤6 0 mmHg），鼻导管或面罩吸氧不能改善，需要痰液引流者置入人工气道，评估1～2周可以改善者经口或者经鼻插管，否则给予气管切开（可以通过吸痰管吸引远端的气道分泌物，更有利于痰液清除）。痰液淤积或者有明确吸入者可用气管镜吸引，操作频度根据患者痰液量个体化调整，初始每天1次，随着痰液减少隔天或者1周1次。因舌后坠、颈短肥胖导致上气道阻塞的患者，给予鼻咽通气道保持气道通畅；高流量氧疗因吸入气体流量高，湿化好，并且可产生一定水平的呼气末正压，逐渐成为重要的氧疗和气道管理的手段，有条件者可以积极应用。

4. 喂养管理

（1）经口进食者建议食用软烂、稠厚的食物（米糊、蛋羹、酸奶、豆腐脑等），而不是黏稠或稀薄的液体。进食时应尽量保持下颚向下，头转向一侧，并鼓励吞咽少量食物、多次吞咽及每次吞咽后咳嗽。

（2）管饲者喂养前核实喂养管位置：喂养管错位，如置于食管或误入支气管是喂养的严重并发症之一，可以导致肺炎。X线检查是判断喂养管位置的金标准。昏迷、镇静或者咳嗽反射减弱或消失的患者首次喂养前进行X线检查核实喂养管的位置有一定的意义。如果喂养过程中发生误吸或者怀疑喂养管移位，应再次通过X线检查核实喂养管位置。

（3）幽门后置管喂养：存在幽门梗阻、胃瘫、食管反流或者误吸的患者，采用幽门后置管喂养的方式可以减少肺炎的发生。

（4）预期持续较长时间（＞2～3周）无法恢复吞咽功能者建议通过经皮内镜下胃或十二指肠造瘘给予营养支持治疗。

5. 药物使用

（1）减少糖皮质激素、质子泵抑制剂、H2受体阻滞剂、镇静剂和肌松剂的应用。

（2）避免预防性使用抗感染药物：目前各国均不推荐应用抗感染药物预防SAP。

（3）对于亚洲卒中患者，使用血管紧张素转换酶抑制剂（巯甲丙脯酸）控制血压可以降低吸入性肺炎的风险。原理可能是通过提高P物质水平，促进咳嗽和改善吞咽反射。

推荐意见：

➤ 患者床头抬高30°～45°是预防SAP的有效措施。

➤ 对卒中患者早期吞咽功能评估和训练可减少SAP发生。

➤ 存在幽门梗阻、胃瘫、食管反流或者误吸的患者，采用幽门后置管喂养的方式可以减少肺炎的发生。

医脉通整理自：中国卒中学会急救医学分会，中华医学会急诊医学分会卒中学组，中国老年医学学会急诊医学分会，急救与创伤研究教育部重点实验室. 卒中相关性肺炎诊治中国专家共识（2019更新版）[J]. 中国卒中杂志, 2019, 14(12): 65-76.