[宋元林:重症肺炎治疗的新进展]肺炎治疗新进展

1.定义及诊断标准

重症肺炎指的是社区获得性肺炎的重症形式。根据肺炎严重度指数或CURB-65评分，评分越高，病死率越高。根据中华医学会呼吸病学分会感染学组制定的《社区获得性肺炎诊治专家共识》，重症肺炎的诊断标准要符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者。主要标准：（1）需要气管插管行机械通气治疗。（2）脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。次要标准：（1）呼吸频率≥30次／min；（2）氧合指数≤250 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；（3）多肺叶浸润；（4）意识障碍和／或定向障碍；（5）血尿素氮≥7.14 mmol／L。（6）收缩压＜90 mmHg需要积极的液体复苏。目前临床上重症肺炎的临床研究较少，临床医生对重症肺炎的诊治尚存在一些困惑。

2.疾病易感性或基因多样性

肺炎与重症肺炎患者存在基因多态性，与急性呼吸窘迫综合征的研究结果有些类似，如PAI-1，TNFR，FCGR2A，C1QBP，TRPM2等均与肺炎的严重程度或易感性有关。之前对一组H7N9患者的外显子进行测序分析，发现了23个易感基因，这些基因有些与凝血纤溶活性有关，部分与免疫功能激活有关，部分与炎症因子释放有关，都参与了重症肺炎的发生发展。了解基因多态性与重症肺炎的关系，有利于更精准地掌握和预测发病及预后，甚至开发出新的治疗方法。

3.微生物诊断及抗生素的合理应用

微生物诊断方法的改进有力推动了病原学诊断的敏感性和特异性，指导了临床抗生素的应用。Gene-Xpert、16sRNA、PCR、二代测序等方法的应用，提高了临床诊治水平，尤其对某些疑难疾病的诊断。但由于分子诊断需要一定的实验室条件，以及严格的质量控制，包括采样防污染、核酸提取效率及防污染、计算方法和阈值界定等，需要经验积累、广泛验证并规范化操作。未来，分子诊断将是提高重症肺炎诊治水平的关键一环。

随着耐药菌的出现，优化药代学/药效学成为治疗危重感染的常态。需要从以下3方面考虑抗生素的使用：（1）病原学方面要参考最低抑菌浓度的数值；（2）宿主方面要参考代谢脏器的功能；（3）药物的药代学/药效学。此外，必要时检测药物浓度和药物代谢基因，有利于抗生素的个体化使用。

一些针对细菌毒素的中和抗体开发，例如人源化抗病毒的单克隆抗体、针对重症肺炎病理生理变化的抗凝药物、免疫调节剂、生长因子、间充质干细胞等都显示出一定的治疗效果。从病原体到宿主炎症免疫反应和凝血纤溶等，都是非抗生素类药物干预重症肺炎的重要靶点。

4.免疫监测及器官保护

目前，尚缺乏判断重症肺炎患者免疫功能状态的金标准。HLADR、特异淋巴细胞计数、免疫组库特征、白介素10水平等可作为免疫功能的参考。未来，还需要建立一套客观的、动态的免疫功能检测生物标志物，以便激素和免疫调节剂的合理使用。保护性肺通气、俯卧位改善引流、合理补液、镇静剂使用以及必要时使用体外膜肺氧合等均需要确定合适的使用指征，以有利于重症肺炎患者脏器功能的保护和修复。

5.重症肺炎患者治疗的循证医学研究进展

重症肺炎是ICU内严重影响患者生命安全的疾病，也是急性呼吸窘迫综合征最重要的诱发因素。临床基础研究证实，重症肺炎是由病原微生物侵入机体以后引起机体持续释放炎症介质而导致的全身炎症反应和凝血功能紊乱造成，因此除积极的抗病原微生物治疗、抗生素的优化使用外，合理的进行抗炎治疗、免疫调节治疗、抗凝及器官保护治疗有利于改善重症肺炎的预后。有研究显示，血必净注射液具有拮抗内毒素、抑制炎症介质释放、改善凝血功能、保护器官的作用。

2013—2016年由牵头组织开展的“评价血必净注射液对重症肺炎疗效的随机对照多中心临床研究”，纳入710例重症肺炎患者。研究显示，血必净能够显著降低重症肺炎患者28天病死率8.8%，降低相对死亡风险35%；显著改善肺部感染严重指数、SOFA、APACHEⅡ等各项医学评分；缩短ICU住院时间4d，机械通气时间5.5d。