【硬脊膜穿破硬膜外阻滞技术在分娩镇痛中的研究进展】 硬膜下阻滞

作者：宋玉洁，徐振东，刘志强，同济大学附属上海第一妇婴保健院麻醉

椎管内阻滞是分娩镇痛的金标准。目前常用的技术主要包括硬膜外（epidural，EP）阻滞技术、蛛网膜下腔.硬膜外联合（combined spinal epidural，CSE）阻滞技术。EP在分娩镇痛中应用最为广泛，不良反应较少，但是存在起效慢、阻滞不全以及硬膜外导管调整、重置率高等问题。而CSE技术虽然可以提供快速、完善的镇痛效果，但存在较大的风险隐患（如胎儿心动过缓、孕妇瘙痒以及蛛网膜下腔给药后无法及时评估硬膜外导管的效果等）。

近年来，一种试图结合这两种方法优点的技术——硬脊膜穿破硬膜外（dural puncture epidural，DPE）阻滞技术开始引起人们的重视。DPE是类似于CSE的一种椎管内阻滞新技术，其特有的优势尤其适用于分娩镇痛，国外已经越来越关注该技术在分娩镇痛中的应用。但国内相关研究较少，麻醉医师对其了解有限，故本文对这项新技术的应用进展进行综述。

1. DPE的历史及发展

由于EP在产科中的广泛应用，意外硬脊膜穿破屡有发生。1958年报道1例意外硬脊膜穿破后放置硬膜外导管，尽管回抽硬膜外导管没有发现脑脊液，但硬膜外给药后患者在15 min内出现明显血压下降、瞳孔缩小及呼吸骤停。当时推测这可能是因为硬膜外药物通过硬脊膜的穿刺孔渗透进入了蛛网膜下腔进而发生了全脊髓麻醉。直至1988年，有人首次通过影像学证实了这个观点。意外硬脊膜穿破会在硬脊膜上留下穿刺孔，从硬膜外腔注射造影剂后，在蛛网膜下腔也显影。这些研究促进了硬脊膜穿刺孔与药物渗透关系的认识，进而逐渐发展形成了DPE。1996年，Suzuki首次描述并研究了这种椎管内阻滞技术。

2. DPE的原理

DPE是一种改良的CSE。具体的实施是在完成硬膜外穿刺后，暂不置管，先用蛛网膜下腔麻醉针刺破硬脊膜，但并不直接在蛛网膜下腔注射药物，随后留置硬膜外导管，按硬膜外阻滞给药管理。其理论依据是麻醉药物本就可以从硬膜外腔通过完整的硬脊膜渗透到蛛网膜下腔，而硬脊膜穿刺形成的穿刺孔易化了该过程；高容量的麻醉药物注入硬膜外腔后使其压力增高，药物顺压力梯度经穿刺孔由硬膜外腔渗透至蛛网膜下腔，因而增强了分娩镇痛效果。

3.影响DPE效果的因素

3.1 硬脊膜穿刺孔大小与药物渗透的关系

尽管之前的研究证实硬膜外腔的药物会通过硬脊膜穿刺孔渗透进入蛛网膜下腔，但穿刺针孔径的大小与药物渗透的关系尚不明确。一项在猴动物模型上的动物实验对硬脊膜穿刺针直径与硬膜外药物（吗啡、利多卡因）渗透至蛛网膜下腔的量进行了研究。使用3种型号的穿刺针（27 G Whitacre、24 G Sprotte以及18 G Tuohy）穿刺硬脊膜，分别测定穿刺前及穿刺后脊髓脑膜组织上的吗啡及利多卡因含量。结果发现，吗啡或利多卡因转移至蛛网膜下腔的药物剂量均与穿刺针的直径大小相关，穿刺针越粗药物渗透越多。

但是这两种药物的渗透情况仍有区别。穿刺针直径越大，吗啡经过硬脊膜穿刺孔渗透至蛛网膜下腔的越多。而利多卡因则略有不同，使用18 G穿刺针与24 G相比，利多卡因渗透至蛛网膜下腔的更多。但最小的27 G穿刺针与24 G穿刺针相比，利多卡因的渗透量差异无统计学意义。表明药物通过硬脊膜穿刺孔渗透至蛛网膜下腔的量不仅与穿刺针的孔径有关，也与药物的种类有关，吗啡相较利多卡因更容易通过硬脊膜穿刺孔渗透至蛛网膜下腔。该研究为临床操作中穿刺针尺寸、药物种类的选择，提供了实验室参考依据。在临床应用中，使用的穿刺针越粗，形成的穿刺孔越大，镇痛效果越好，但是术后头痛的发生率也越高。因此需要在镇痛效果和术后头痛间寻找平衡，据报道25 G、26 G穿刺针最适合用于DPE操作。

3.2硬膜外药物浓度和容积与阻滞范围的关系

在临床工作中，使用EP进行麻醉阻滞，往往存在骶尾部阻滞不全的情况，而DPE的应用有望改善这种情况。Suzuki等对行下腹部手术的40例患者进行了研究，随机比较了EP与DPE（使用26 G蛛网膜下腔麻醉针）对阻滞平面的影响。硬膜外腔给予2%甲哌卡因18 ml，在15 min及20 min时都发现使用DPE的患者药物向骶尾部的扩散更好，而两组向头端的阻滞平面差异无统计学意义。

国内的研究也发现类似结果：对行下腹部手术的患者随机分为EP组及DPE组，硬膜外腔分次给予局部麻醉药物混合液（由1%丁卡因5 ml、2%利多卡因10 ml、生理盐水5 ml）共9 ml，结果DPE组起效时间明显快于EP组，阻滞平面更广泛，取得更好的骶神经阻滞效果。DPE组注药后15 min不能屈膝病例比例显著高于EP组。这些国内外的研究结果都提示DPE可以提供更好的骶尾部镇痛效果，在分娩镇痛中可以减少产妇宫缩痛、肛门坠胀感。大量研究发现，相较EP，CSE可以减少阻滞不全的发生率、降低硬膜外导管的调整和重置率。DPE作为一种改良的CSE，将脑脊液回流作为刺破硬脊膜的标志，理论上也可以减少此类情况的发生，但尚需更多的研究加以验证。

3.3其他影响DPE效果的因素

除了硬脊膜穿刺孔的大小、硬膜外药物的种类、浓度及容量影响外，硬膜穿刺孔与硬膜外注药点的距离越近，镇痛效果越好。此外，硬膜外药物与硬脊膜的接触面积越大，药物在硬膜外腔的易化效果也越明显。

4. DPE在分娩镇痛中的临床应用

4.1 DPE对分娩镇痛效果的影响

EP在分娩镇痛中应用最为广泛，但仍然有其局限性，如单侧阻滞的发生率较高、镇痛起效慢、对骶尾部阻滞不全等。尤其对于进行器械助产的产妇，需要充分的骶尾部阻滞，但因传统的EP对骶尾部的阻滞不充分，产妇在第二产程或进行器械助产时往往感到镇痛不足。Cappiello等进行的一项前瞻性随机双盲试验发现，与EP相比，使用25 G蛛网膜下腔麻醉针进行DPE操作，硬膜外腔给予0.25%布比卡因12 ml，DPE可以增加麻醉药向骶尾部的扩散、加快镇痛的起效时间，减少阻滞不全的发生率。

在另一项使用26 G蛛网膜下腔麻醉针进行DPE操作、硬膜外腔同样使用布比卡因的研究中也得出相同结论，即DPE的镇痛起效时间比EP加快。然而Thomas等得出了不同的结果：与EP相比，使用27 G蛛网膜下腔麻醉针进行DPE操作，硬膜外腔内给予2%利多卡因10 ml，两组产妇在分娩镇痛效果、导管调整和重置率、最高感觉平面阻滞水平等方面差异均无统计学意义。这项试验得出的不同结果，可能与DPE操作时使用的穿刺针孔径大小不同、硬膜外负荷剂量的药物种类不同有关。之前提到的在猴动物模型上进行的基础研究发现当使用27 G穿刺针时，利多卡因不易透过硬脊膜上的穿刺孔进入蛛网膜下腔，这可能是Thomas等的试验得出阴性结果的原因。

Chau等开展的一项前瞻性随机双盲试验比较了DPE、CSE（都使用25 G蛛网膜下腔麻醉针）、EP这3种椎管内技术对分娩镇痛效果的影响，所用药物为布比卡因复合芬太尼，结果发现3组达到VAS评分≤1分所需时间的中位数分别为：CSE组2 min，DPE组11 min，EP组18 min。与EP组比较，DPE组的镇痛效果更好，不全阻滞的发生率更低，需要额外追加硬膜外药物的发生率也降低，这和Cappiello等的研究结果相一致。

在Chau等的试验中，虽然CSE组达到满意镇痛所需的时间最短，可以提供快速的镇痛，但是CSE组与DPE组比较，不良反应的发生率（如瘙痒、低血压、合并子宫收缩过速和高张力的发生）都明显增加。劳建新等也对EP、DPE、CSE 3种分娩镇痛方式进行了比较。与DPE组及CSE组比较，EP组患者自控给药的首次时间明显缩短、VSA评分明显增高、患者自控镇痛次数和舒芬太尼用量明显增加，而DPE组与CSE组比较差异无统计学意义。这些研究结果都提示使用DPE进行分娩镇痛可以取得较EP更完善、更快速的镇痛效果。

4.2 DPE对母胎不良反应的影响

产程延长、产前发热、胎心减慢、产妇瘙痒、低血压等是椎管内分娩镇痛最为常见的并发症。尤其是CSE虽然可以提供快速的镇痛效果，但是由于直接于蛛网膜下腔注射镇痛药物，产妇不良反应的发生更多。有研究发现DPE组较CSE组剖宫产、产前发热、胎心减慢、瘙痒例数明显减少。另一项试验也得出了类似结果，与CSE组比较，DPE组产妇瘙痒、低血压、合并子宫收缩过速和高张力的发生都明显减少。这两项研究都发现DPE组的产妇瘙痒的发生率低于CSE组。

在劳建新等的研究中DPE组较CSE组胎心减慢例数减少，Chau等的研究中DPE组产妇合并子宫收缩过速和高张力的发生都明显减少，这都和DPE并非是蛛网膜下腔直接注药，而是通过硬脊膜上的穿刺孔渗透至蛛网膜下腔有关。蛛网膜下腔内直接注射阿片类药物不但会增加瘙痒的发生率还会引起子宫张力过高，使胎盘灌注减少，从而导致胎儿心动过缓。此外，Chau等还发现DPE组产妇低血压的发生少于CSE组，低血压会导致胎盘灌注减少，从而可能导致胎儿心动过缓。基于此，DPE用于分娩镇痛，有可能会减少CSE相关的一些不良反应。

虽然有研究发现DPE组第一产程活跃期较EP组缩短，这可能因为DPE相较于EP所需的镇痛药量、患者自控镇痛的次数都减少，降低了镇痛药物对子宫收缩的抑制，从而减少产程延长。但在其他研究中并未发现产程时间的缩短。目前产前发热的机制尚不清楚，其原因可能与体温调节中枢产热和散热平衡以及血管调节功能、感染及炎症反应以及硬膜外药物浓度有关。

劳建新等发现DPE组产前发热的发生率低于CSE组和EP组，但在其他研究中并未提及产前发热的发生情况。有关DPE对产程和产前发热的影响仍需大量的临床研究加以验证。对于与硬脊膜穿破相关的潜在并发症的顾虑，目前的研究结果都发现DPE和EP间胎儿心动过缓、瘙痒、呕吐、低血压、硬脊膜穿破后头痛的发生率差异均没有统计学意义。Cappiello等的研究中，DPE组有1例产妇发生了低血压，单次使用10 mg麻黄碱后缓解，但该研究中DPE组和EP组之间低血压的发生、最高阻滞平面差异均无统计学意义。其他研究中DPE组和EP组间低血压、最高阻滞平面差异也无统计学意义。

尽管如此，目前DPE用于分娩镇痛的临床研究还较少，麻醉医师仍应高度关注这些潜在的风险。特别是第二产程，当产妇屏气用力时，是否会增加脑脊液的外漏导致头痛，值得深入研究。综上所述，DPE是一种安全、有效的分娩镇痛技术，其镇痛效果较EP更完善、更快速，尽管其镇痛起效速度可能不如CSE，但由于避免直接蛛网膜下腔注药，故母体胎儿的相关不良事件发生率降低。因此，与其他两种经典的椎管内阻滞技术相比，DPE在分娩镇痛中有着更高的效益/风险比值，但作为一种新兴技术需要特别警惕其安全性，在临床应用中应加强对母胎的监护和处理。

5. DPE在分娩镇痛中的发展前景

EP及CSE是目前主流的分娩镇痛技术，但这两种技术都有各自的优势以及不足。作为一种改良的CSE，DPE可以比EP提供更快速及完善的镇痛效果，提高硬膜外置管成功率。同时降低传统椎管内阻滞技术的相关风险（如CSE引起的产妇瘙痒、低血压、子宫高张力、胎儿心动过缓等o DPE有望在EP与CSE之间找到一种微妙的平衡，取长补短，这种优势将为分娩镇痛带来新的突破。但目前该技术在分娩镇痛中的临床研究还较少，对其认识还不足，尤其是DPE的安全性需要更多的循证依据，如实施DPE时蛛网膜下腔穿刺针粗细的选择，合适的硬膜外药物种类、浓度、容量，DPE对胎儿心率曲线变化、对产妇头痛的影响等，可作为进一步临床研究的方向，需要更多大样本、高质量的对照研究来明确。

来源：宋玉洁,徐振东,刘志强.硬脊膜穿破硬膜外阻滞技术在分娩镇痛中的研究进展[J].国际麻醉学与复苏杂志,2019,40(2):171-174.