云南仁爱医院优生科主任告诉你处理复发性流产的六条经验

复发性流产即二次以上流产，这不是一次流产那样优胜劣汰的情况，而是说明身体有问题，我们必须要尽快做好检查并及时治疗，而在处理复发性流产的问题上，云南仁爱医院有深刻主任把自己30多年的临床诊断经验告诉你。

先来讲一个经典案例：9年不孕+7次移植失败，抗风湿治疗后一次好孕。

金女士，41岁，结婚9年，一直不孕，从2009年到2016年7年间先后试管移植7次均失败，其中3次生化4次不着床。

子宫内膜9mm，胚胎质量好，无糖尿病和甲功异常，因黄体功能差，在移植后曾补充黄体酮、补佳乐、达芙通、阿司匹林，均失败。

查：

抗磷脂酰丝氨酸凝血酶原复合物增高，为38.77;

封闭抗体阴性;

夫妻HLA相似位点一个;

血小板聚集率95%;

叶酸基因T/T纯合子突变;

B细胞比例增高为16.3%;

AMH降低;

排卵期孕酮低下。

诊断：

免疫凝血性不良妊娠(APS+同种免疫异常)+叶酸代谢基因突变+黄体功能不全+卵巢功能降低

治疗：

阿司匹林+羟氯喹+美卓乐+钙剂+辅酶Q10治疗2个月;

移植前用益赛普+瑞白数次，第8次试管移植成功;

移植后40天内持续用瑞白+免疫球蛋白+补佳乐+达芙通;

阿司匹林+低分子肝素+羟氯喹+钙剂持续整个孕期。

预后：

2017年8月29日，孕39+4周自然分娩一女活婴，体健。

复发性流产的概念

像金女士出现多次生化多次不着床的人也很多，且临床上复发性胎停、流产的患者越来越多。复发性流产(RSA)是指自然流产连续发生3次或以上者。由于连续2次流产的病人再次流产的危险性较高，近年来也将这类病人纳入RSA范畴。RSA在临床上日趋多见，根据流行病学调查，发生2次或2次以上流产的病人约占生育期妇女的5%，而3次或3次以上者约占1%。许多病人受RSA困扰，身心都经受着极大的折磨。

复发性流产病因十分复杂，主要包括遗传因素、解剖因素、内分泌因素、感染因素、免疫功能异常、血栓前状态、孕妇的全身性疾病及环境因素等。妊娠不同时期的RSA，其病因有所不同，其中妊娠12周以前的早期流产多由遗传因素、内分泌异常、生殖免疫功能紊乱及血栓前状态等所致。

经验1、全面检查寻找病因

引起复发性胎停育的原因有很多，大体上分为子宫环境、妇科内分泌、免疫、基因、甲状腺和遗传性血栓倾向等方面。要治疗胎停，应详细询问病史，完善体格检查，进行辅助检查，努力寻找病因，并对症治疗。

1、病史：流产月份、特点和形式等;月经史;感染史;内分泌异常病史;个人和家族血栓史;血小板减少病史、其他自身免疫病史;吸烟、酗酒、过量咖啡因及孕期用药史;产科并发症史等。

2、体格检查：包括有无肥胖、多毛、溢乳、甲状腺肿大、生殖道畸形和感染等。

3、辅助检查：输卵管造影、宫腔镜、超声检查;夫妇双方染色体和HLA(人类白细胞抗原)筛查;性激素水平及其自身抗体，血糖及胰岛素抵抗检查;狼疮抗凝物、蛋白S、蛋白C;血常规、凝血因子、血小板聚集度、双方血型、卵巢储备功能和男方精液检查。

经验2、情况不同治疗方法不同

如果出现NK细胞(自然杀伤细胞)比例增高或活性异常、封闭抗体阴性或夫妻双方HLA相同位点超过3个以上，而其他检查均正常：可行主动免疫，即把健康丈夫(如果有肝炎、梅毒和艾滋病等，则用第三方健康男性)的淋巴细胞注射到妻子的皮下，3~4周注射一次，四次为一个疗程，治疗前避孕，注射一个疗程后，复查封闭抗体水平，并在医生指导下怀孕，孕后可再巩固一个疗程。

对于已经怀孕，封闭抗体为阴性，为防止胎停，也可以做主动免疫，每两周注射一次，如果复查转阳性，则可每个月注射一次，巩固几次即可。注射后如果出现局部皮肤瘙痒和灼痛感，属于正常反应，不要抓瘙，可用75%的酒精或轻轻按摩缓解。

经验3、胎停患者用药要讲究

1、有缺铁性贫血，月经量多，化验血清铁低者：可用速力菲或多糖铁复合物;

2、甲状腺功能检查TSH明显增高，而T3和T4正常或降低：，可使用优甲乐;

3、甲状腺自身抗体如抗TPO(甲状腺过氧化物酶抗体)增高，不一定处理或用硒酵母片;

4、对D-二聚体和血小板聚集率增高者：可用小剂量阿司匹林;

5、有妊娠反应、皮下瘀斑和贫血者：可加爱乐维(复方制剂，每片含12种维生素、7种矿物质和微量元素，包括维生素A1.2mg、钙0.125g、维生素B11.6mg、镁0.1g、维生素B21.8mg、磷0.125g、维生素B62.6mg、铜1mg、维生素B124.0ug，维生素D312.5ug，维生素E15mg，叶酸0.8mg，锌7.5mg，铁60mg);

6、对于抗核抗体、抗磷脂抗体阳性或其他免疫异常者：可使用小剂量激素、羟氯喹、阿司匹林和低分子肝素;

7、对于蛋白S或蛋白C水平明显低下者：应使用低分子肝素，每次每公斤体重100U，注射1次为预防量，2次以上为治疗剂量。在使用过程中，密切观察涮牙出血情况、肝功能和骨密度，涮牙易出血不止者，需拉长肝素的注射间隔，出现以转氨酶增高为主的肝损害者，用易善复保肝，出现以瘀胆指标增高为主的肝损害者，则使用思美泰。法安明便宜，且诱发血小板减少的机率比较低;

8、①孕后检查CD56+细胞(NK细胞)、CD19+细胞(B细胞)比值明显增高(超过12%)者，且绒毛膜促性腺激素(HCG)翻倍不好(孕后最初4周，应每2天翻倍1次)：可使用免疫球蛋白，一周注射20g/d连续3次，第二周连续2次，第三周注射1次。注射免疫球蛋白时，应多喝水，防止血栓的形成。

②抗SSA和抗SSB抗体阳性易出现新生儿狼疮、胎死宫内、胎儿水肿及胎儿心脏传导阻滞，对于有过类似患儿的孕妇再次妊娠，则发生率增高10倍，故需行如下防范：持续用羟氯喹，同时在孕第14周和18周用免疫球蛋白1g/kg.d静脉输入口服甲强龙在孕期14周用32mg/d，第16周减至16mg/d，第24周减至8mg/d并维持。对于怀孕中胎儿出现了房室传导阻滞合并心肌炎、慢性心衰和或严重水肿改变，则用地塞米松4mg/d+血浆置换直到分娩。

经验4、反复早孕期胎停要注意

无胎心和胎芽的反复孕早期胎停者，应加强孕后1-2周的治疗。

用HCG每日2000单位注射一次，直到HCG值增高10万以上;

黄体酮每日20-40mg注射1次，或用达芙通口服，用到孕12周后减量;

子宫内膜比较薄(低于8毫米)，且雌激素水平低下，应使用补佳乐、人胎盘素或塞芬马通，孕8周后逐步减少剂量。

经验5、孕后阴道出血妥善处理

1、如果伴随腹痛，要做妇科超声，排除宫外孕;

2、如果无宫外孕，仅仅轻度流血，则可多休息，不要摔跤，洗澡水温不要过高，用肾上腺色棕片2粒，每日3次;

3、因低分子肝素过量引起的，可降低使用间隔，必要时，缓慢静脉注射鱼精蛋白或去氨加压素。

经验6、抓住规律性

具体内容如下：

1、越是孕晚期出现的胎停或胎死宫内，越需要考虑抗磷脂综合征和凝血功能异常;

2、越是孕早期出现的胎停，越考虑免疫异常或子宫内环境问题或染色体和基因问题;

3、越是孕晚期，需要抗凝药物的剂量越大;

4、最常见的凝血指标和免疫学指标异常是蛋白S降低、血小板聚集率增高和抗β2糖蛋白-IgM增高，哪怕是低幅度的增高也会对胎儿有影响;

5、有注射低分子肝素的指征患者，使用时间越早，怀孕成功可能性越大，在夫妻同房的那天晚上开始注射低分子肝素应该是最早的了，各项指标明显异常者，甚至需要孕前提前1-2个月开始注射;

6、免疫亢进的患者，在使用中小剂量激素无效的情况下，可加用环孢素、硫唑嘌呤或他克莫司，前者诱发高血压、牙龈增生、肾损害、高尿酸和高血脂可能性较大，需要检测血药浓度，而硫唑嘌呤诱发再生障碍性贫血可能性大，用之前需要检测TPMT基因多态性，看看是否代谢正常，防止再障发生，他克莫司诱发糖尿病和感染的可能性较大，酌情选择使用;

7、胎停次数越多，越应好好检查，偶尔一次小月份的胎停也许是概率事件，但大月份的胎停和流产一定得重视，多数是有大问题的。