联系复杂性和多样性【一文读懂:黄疸原因的多样性和复杂性】

作者：汪明明 山东大学附属济南传染病医院主任医师 

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黄疸，是指血清中胆红素升高而引起皮肤、黏膜和巩膜黄染的一种临床表现。胆红素主要来自于每天衰老死亡的红细胞所释放的血红蛋白，约占所有胆红素的80%-85%。正常成人每天约有1%的红细胞死亡，释放7.5g血红蛋白，经转换后生成250mg（4275umol）的胆红素。

胆红素经血液运输到肝脏，脂溶性胆红素经肝脏转变成水溶性胆红素，然后排泌到胆道系统，再经肠道排出体外。经肝脏处理后的胆红素称为直接胆红素，未经肝脏处理的胆红素称为间接胆红素。正常情况下，人体的代谢处于一种动态平衡当中，每天衰老死亡的红细胞量是一定的，肝脏处理胆红素的能力也是相对稳定的，在胆道系统通畅的前提下，血清胆红素水平保持在一定的正常范围内。而上述任何一个环节出现问题都可以引起胆红素升高，出现黄疸。认识胆红素的代谢过程有助于黄疸的诊断和对因治疗。

下面，笔者将介绍几种导致黄疸的常见原因。

一、胆红素来源过多

红细胞破坏增多，是造成胆红素来源过多的直接原因。而导致红细胞破坏增多者多为溶血因素，比如药物因素（如利巴韦林、磺胺类药物）、误输异型血、严重感染、各种溶血性疾病（如阵发性睡眠性血红蛋白尿症）等。

这种情况称之为溶血性黄疸，其特点是总胆红素升高——以间接胆红素升高为主，间接胆红素与直接胆红素比例升高。患者多有溶血因素，并有不同程度的贫血以及与溶血相关的临床表现，血液涂片检查可发现有红细胞碎片，尿液呈酱油色等。

二、先天性代谢异常

肝脏处理胆红素时，首先是要把血液中的胆红素摄取到肝细胞内，再进行各种代谢处理，摄取过程和代谢过程都需要酶的参与。酶的先天性缺乏或活性下降可引起血清胆红素代谢障碍，这种情况称之为先天性黄疸。

不同的代谢酶缺乏或活性下降可引起不同的综合征。例如：Gilbert综合征是由葡萄糖醛酸转移酶活性下降所致；Dubin-Johnson综合征是由肝细胞排泄结合型胆红素障碍所致，发病机制与毛细胆管膜多药耐药相关蛋白2（MRP2）异常有关。

临床上发现的先天性黄疸患者，其血清总胆红素大多为轻度升高，根据酶的缺陷不同，有的是间接胆红素升高，有的是直接胆红素升高，患者以儿童、青少年为主，大多无自觉症状，肝功其他指标正常。

三、肝脏代谢能力下降 

肝脏因炎症坏死、肝细胞数量大幅减少而不足以满足胆红素代谢需要，所引起的黄疸称为肝细胞性黄疸。其特点是直接胆红素和间接胆红素都升高，后者升高更为明显，多伴肝功明显异常，患者常有乏力、恶心、呕吐、腹胀、纳差等消化道症状。

因肝脏本身有一定的代偿能力，所以肝脏轻度炎症、肝细胞少量坏死一般不影响胆红素的代谢，不会有黄疸或仅表现为隐性黄疸，一旦有黄疸出现说明肝细胞损伤严重。胆红素的升高是一个蓄积的过程，而转氨酶的升高是肝细胞破损后的即时释放，所以血清胆红素与转氨酶的升高往往并不同步，血清胆红素的升高一般要在血清转氨酶显著升高5-7天后才会表现出来。“酶胆分离”是指血清转氨酶从极高水平逐渐下降、而胆红素仍在逐渐升高至极高水平的一个过程，提示肝脏大面积坏死，是预后不良的征兆。我国常见的肝病是各种病毒性肝炎和酒精性肝炎。

四、胆汁排泌不畅 

肝脏完成胆红素的处理后需通过胆道系统将胆红素排出，因胆道排泄不畅引起的黄疸称为梗阻性黄疸，其特征表现为：以直接胆红素升高为主，同时伴有谷氨酰转移酶和碱性磷酸酶的显著升高。患者可出现右上腹痛，恶心呕吐，大便呈陶土色。引起胆道梗阻的常见原因有胆石症、胆管肿瘤、胰头或壶腹部肿瘤。少见原因是胆道的先天解剖异常，见于婴幼儿。

梗阻性黄疸应注意与肝内胆汁淤积鉴别，肝内胆汁淤积为肝内毛细胆管、细胆管和小叶间胆管病变或阻塞所致。肝脏的影像学检查有助于鉴别诊断，梗阻性黄疸有胆管扩张，并多能找到引起梗阻的原因，需外科手术治疗；肝内胆汁淤积常有皮肤瘙痒，常见疾病有原发性胆汁性胆管炎（PBC)、原发性硬化性胆管炎(PSC)等，只能药物治疗，属内科疾病。

五、注意食物干扰因素

由于血清胆红素的检测采用的是比色法，故食用含胡萝卜素高的食物可使血液内胡萝卜素水平升高，影响检测结果。建议需要进行肝功检查的患者，在检查前的5-7天内不要食用含胡萝卜素高的食物（如芒果、橙子、南瓜、木瓜和胡萝卜等），以保证检查结果的正确性。

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