[咳嗽抗感染6年无效,最后的病因意想不到!]

肺内多发的斑片影，应该考虑哪些疾病

病例简介

患者，男性，47岁，职员。

主诉： 反复咳嗽咳痰6年。

现病史：患者6年前因咳嗽、胸闷胸痛在当地医院就诊，咳嗽为阵发性，白痰不多，当地医院CT检查示两肺散在阴影，当地考虑“肺炎”，予头孢针抗感染治疗10天 （具体不详） ，症状好转后出院，。

之后每年类似情况发作1-2次，予抗感染后症状均好转，期间多次复查CT均示肺炎，自诉未使用激素。

2019年8月上述症状再发，自觉较前严重，伴活动后胸闷，2019年8月12日我院复查CT示两肺散在病变伴右肺下叶空洞形成，感染性病变可能。

患者自起病以来，精神可、胃纳可，大便如常，小便如常，睡眠尚可，体重未见明显下降。

既往史无殊。思考一：外院经验性抗感染治疗无效，下一步将如何诊治？

2019年8月，患者转至复旦大学中山医院进一步诊治。入院时查体：T： 36.4 ℃，P： 80次/分，R： 20次/分，BP： 116/74 mmHg 。

神志清晰，精神尚可，呼吸平稳，查体合作。

颈软，气管居中，胸廓无畸形，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清。

心率80次/分，律齐。

腹部平软，肝脾肋下未及，肠鸣音5次/分。

神经系统检查(－)。实验室检查：l血常规：RBC 5.3x10 12 /l，WBC：16x10 9 /l ，NE：87%l1-3-β-D葡聚糖：14.8 pg/mLl血隐球菌抗原阴性lTSPOT阴性l肿瘤标志物： CEA、CA125、Cyfra211、SCC、NSE均正常lHIV、梅毒、风湿免疫、自身抗体阴性l甲状腺功能、心脏标志物、肝肾功能、凝血功能均正常l痰真菌涂片，痰找抗酸杆菌均阴性胸部CT：两肺散在病变伴右肺下叶空洞形成，感染性病变可能。

两肺野散在斑片状密度增高影，边界模糊，部分实变，病变内可见含气支气管影，右肺下叶见一囊状透亮影，所见各支气管腔通畅，肺门及纵隔未见肿大淋巴结，胸膜无增厚，胸腔内无积液。

提示：两肺散在病变伴右肺下叶空洞形成，感染性病变可能，建议除外MT。

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思考二：中年男性反复咳嗽咳痰，需要考虑哪些疾病？

首先我们来看看，影像学阳性的慢性咳嗽病因有： 病因 疾病举例 感染性 支气管扩张伴感染、肺结核、肺真菌感染、支气管炎 非感染性 肺癌、异物、间质性肺病、肺血管炎、心力衰竭l患者多次在当地医院住院治疗，多次痰培养、痰涂片、真菌、HIV、风湿免疫相关指标均正常，基本排除了结缔组织相关疾病；

l没有传染性疾病接触史，无咯血，真菌、结核及细菌感染不考虑。

l心脏彩超正常，循环系统中可排除瓣膜疾病、心衰、肺动脉高压等。

l气管镜未见异物。思考三：到底是什么疾病导致了影像学异常？会是肿瘤吗？

为了进一步明确诊断，入院次日予以PET-CT检查。PET-CT图像：两肺上叶多发团片影，伴糖代谢异常增高灶，内见充气支气管，右肺下叶见空洞，糖代谢最高处位于右肺上叶，最大SUV值为13.4； 双侧肺门未见明显糖代谢异常增高灶及肿大淋巴结； 双侧胸腔无积液。

提示：考虑为两肺感染及纵隔淋巴结炎可能，合并MT不除外，请结合临床。

PET-CT无法明确病灶性质，遂予支气管镜检查，术中见：气管及支气管管腔通畅，粘膜光滑，未见新生物。

术后右肺下叶前基底段BALF送细菌、真菌及结核菌涂片和培养。

右下肺前基底段及右肺上叶后段阴影处TBLB，右肺上叶后段刷检。

肺泡灌洗液送检：

隐球菌荚膜抗原阴性；

涂片找抗酸杆菌阴性；

分枝杆菌培养阴性；

细菌培养、曲霉培养阴性。

支气管镜病理结果：支气管粘膜下中等大小淋巴细胞浸润，结合免疫组化结果，考虑肺粘膜相关淋巴组织淋巴瘤。

思考四：什么是肺粘膜相关淋巴组织淋巴瘤？黏膜相关淋巴组织 （MALT) 淋巴瘤是一种低度恶性结外边缘区B细胞淋巴瘤，是结外最常见的非霍奇金淋巴瘤，也是肺原发淋巴瘤中最常见的一种，约占肺部原发恶性肿瘤的0.5%。其主要病理改变是肿瘤组织沿肺支架结构浸润引起间质增厚，肺泡壁破坏及肺泡腔充盈。

肺MALT 淋巴瘤的影像表现多样，肺内分布无叶段倾向。病变常为多发，很少累及大的支气管，因此支气管镜下所见一般正常。CT最常见为双侧多发结节、肿块或实变影，其他征象包括磨玻璃影、肺间质改变 、小叶中心结节 （树芽征） 及支气管扩张，以肺实变内出现扩张的支气管为特征性改变。

当淋巴瘤组织浸润导致肺泡塌陷及支气管周围肺实质的破坏，肿瘤组织充盈肺泡腔时形成结节、肿块及实变，病灶内纤维结缔组织增生牵拉细小支气管造成支气管扩张，未被破坏的气道血管则形成空气支气管征，而磨玻璃影则是小叶间隔肺泡壁的肿瘤浸润造成。

因此影像上应该与肺癌、闭塞性支气管炎伴机化性肺炎、淋巴细胞性间质性肺炎、肉芽肿性病变及转移瘤鉴别。总结：看到影像学上的多发病灶表现，除了想到临床多见的肺结核、曲霉感染，我们还需要想到其他疾病。

患者外院曾经行支气管镜检查，当时未确诊，就是因为仅仅考虑是感染，仅做了肺泡灌洗液涂片及培养，未进行活检病理检查。

通过这个病例，我们需要举一反三： 1. 慢性咳嗽咳痰，抗感染无效时，需全面考虑病因； 2. 肺部多发病灶无法明确诊断时，行支气管镜检查需活检病理明确病因。

3. 肺粘膜相关淋巴组织淋巴瘤的临床症状无特异性，影像学不典型，临床医生需警惕。

专家点评

张勇教授

这个病例确实有值得我们思考的地方。

患者CT影像学特征为两肺广泛的斑片影，确实首先应该考虑感染。然而患者病程已经有6年，而并无感染性疾病如发热，大量咳痰等表现，一般情况良好。所以入院时就可以基本排除常见的肺部感染性疾病。

那么根据患者的病史特点和CT影像学特点，6年中反复抗感染病灶不吸收，需要考虑哪些可能？

首先就是肺腺癌。炎症样的肺腺癌并不少见，之前病理学的肺泡细胞癌就常表现为这种缓慢增长的肺炎样表现。

另外，淋巴瘤特别是MALT也是常见的类似影像学表现。MALT的肺部CT表现多样， 以肺内实变影居多，一个重要的特点就是可以见到支气管充气征（本例中很明显）。对于肺部这种表现而炎症症状不明显时，需要考虑MALT的可能。对于这样的患者，支气管镜（尤其是径向超声支气管镜）是很好的病理确诊方法。

博士，复旦大学中山医院呼吸及危重症医学科副主任医师，专业方向早期肺癌的个体化治疗和和呼吸内镜技术，中国医师协会呼吸医师分会研究工作委员会委员。

张筠

硕士研究生，宁波大学附属医院呼吸科主治医师，现于复旦大学中山医院进修。

本文整理自中山医院呼吸科呼吸疾病临床思维CPC系列讲座

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