孕期不同手术指征经阴道宫颈环扎术后妊娠结局比较研究 宫颈环扎指征

作者：王茂淮，赖凤娣，徐小琴，谢晓英，赣南医学院第一附属医院妇产科

宫颈机能不全是导致妊娠中晚期流产及早产的原因之一。据统计，宫颈机能不全导致的早产约占所有晚期流产及早产的8%［1］。经阴道宫颈环扎术是治疗妊娠期宫颈机能不全的术式之一。根据手术指征，可分为病史指征性环扎、阴道超声指征性环扎及紧急环扎。本研究评估3种不同手术指征的经阴道宫颈环扎术对妊娠结局的影响，旨在为临床宫颈环扎术的选择提供依据。

1资料与方法

1.1  临床资料及分组  选择2012年7月至2018年6月赣南医学院第一附属医院收治的单胎妊娠因宫颈机能不全行经阴道宫颈环扎术的患者39例。按手术指征分为3组：病史指征性环扎组（H组）22例：排除临产及胎盘早剥的因素，既往有1次或多次与无痛性宫颈扩张相关的中孕期胎儿丢失；阴道超声指征性环扎组（U组）10例：既往存在流产或早产病史，妊娠中期阴道彩超提示宫颈长度＜25mm；体格检查指征性环扎组（E组）7例：又称为紧急环扎，是指排除产兆及胎盘早剥等因素，出现无痛性进行性宫颈扩张的患者。病例排除标准：严重的内外科疾病；妊娠期各种并发症，如胎盘早剥、妊娠期高血压疾病及子痫等；子宫畸形、胎儿有致死性畸形、胎儿宫内死亡；手术禁忌，如胎膜已破、宫内感染者。通过电话或病史资料对患者进行随访，随访内容包括：延长天数、终止妊娠时孕周、妊娠结局（流产、早产、足月产、活产）、新生儿出生体重。本研究术前均获得患者知情同意并得到本院医学伦理委员会批准。

1.2  诊断标准  宫颈机能不全目前仍缺乏客观、明确的诊断标准［2-3］，目前主要依据典型病史、体格检查及超声检查进行诊断：（1）有多次妊娠中期自然流产史。（2）流产时常无先兆症状，无明显子宫收缩痛而出现宫颈管缩短、宫颈口扩张、羊膜囊突出。（3）在非妊娠期，8号Hegar宫颈扩宫条无阻力通过宫颈管，置入宫腔。（4）非孕期行子宫输卵管造影术（HSG）提示子宫峡部漏斗区呈管状扩张。（5）孕期行阴道超声检查提示子宫颈管长度＜25mm，子宫颈管内口宽度＞20mm、子宫峡部呈漏斗状或U形或V形扩张。符合上述标准的第1条，并符合其他4条中任何一条，可诊断为宫颈机能不全。

1.3  手术方法  经阴道宫颈环扎术选择McDonald术式：嘱患者排尿后取膀胱截石位，常规予以消毒、铺巾，使用阴道窥阴器充分暴露子宫颈，若有羊膜囊突出者先将羊膜囊回纳至宫颈内口水平，宫颈钳夹持宫颈前唇并稍向下牵拉，使用强生公司5mm宽的Mersilene带在宫颈内口水平从相当于宫颈11点进针，达宫颈肌层的2/3，避免穿透宫颈管黏膜，由10点处出针，避开3点和9点的血管丛，以逆时针方向做环形的连续荷包缝合，在前穹隆打结，环扎松紧度以宫颈内口可容指尖为宜。

术后门诊定期产检。对于术后出现胎膜早破、感染、难免流产、早产临产或孕周达36~37周拆除宫颈环扎线后阴道分娩。对于有阴道分娩禁忌者行剖宫产终止妊娠的同时予行宫颈环扎线拆除。

1.4  围手术期处理  病史指征性环扎及阴道超声指征性环扎入院后监测体温、脉搏、血象、阴道分泌物性状等感染指标，检测血尿常规、C反应蛋白、电解质、肝肾功能、凝血功能等以排除严重内外科疾病。行产科彩超排除子宫畸形、胎儿及胎盘异常。对已发生宫口扩张，或羊膜囊突出的患者，排除手术禁忌后立即行经阴道紧急环扎；对于妊娠期行经阴道宫颈环扎患者入院后采取头低臀高位卧床休息。围手术期用药：从手术当天开始静滴硫酸镁，持续5~7d［4］；口服硝苯地平［5］，初始剂量为20mg，之后每6~8h口服10~20mg，48h停药；广谱抗生素一般术前半小时开始应用，术后应用2~3d。术后一般卧床休息1周。

1.5  统计学方法  采用SPSS 22.0统计软件进行统计学分析。符合正态分布的计量数据描述采用均数±标准差表示，应用t检验；计数资料以率表示，采用卡方检验或Fisher确切概率法进行统计分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1  一般情况及妊娠情况  各组年龄、孕次、不良孕产史、早产率及新生儿出生体重进行比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。H组环扎孕周小于U组及E组，差异有统计学意义（P＜0.05），U组与E组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。E组延长天数、分娩孕周、足月产率及活产率均小于H组与U组，差异有统计学意义（P＜0.05），H组与U组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。E组流产率高于H组和U组，差异有统计学意义（P＜0.05），H组与U组比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2  围手术期情况  除外E组术中出现2例患者胎膜早破，其他患者手术过程均顺利。H组中1例患者术后4周出现环扎带移位及羊膜囊突出宫颈外口，行紧急环扎术并纳入E组，该患者术后1周内阴道分泌物黄色脓性改变、宫颈部分撕裂伴不可抑制的宫缩，拆除环扎带后流产。

3讨论

宫颈机能不全是导致妊娠中晚期流产和早产的常见原因之一，而早产是围产期发病率和死亡率的重要原因。经阴道宫颈环扎术是治疗妊娠期宫颈机能不全的常用术式。夏恩兰［2］在解读ACOG宫颈环扎术治疗宫颈机能不全指南中指出，宫颈环扎术是目前治疗宫颈机能不全的唯一术式和有效方法，3种指征性宫颈环扎均能改善结局。本研究中3种指征性环扎均延长了患者的妊娠时间，其中体格检查指征性环扎组的延长时间短于病史指征性环扎组及阴道超声指征性环扎组，说明3种手术指征的宫颈环扎术均能改善妊娠结局，其中病史指征性环扎与阴道超声指征性环扎疗效相似，而体格检查指征性环扎疗效低于二者。

应用超声检查作为宫颈环扎术实施指征，能明显降低早产率。研究表明，对于既往有早产史、再次单胎妊娠的患者，当妊娠24周前宫颈长度＜25mm，对其行宫颈环扎术，可有效预防早产，降低新生儿病率及死亡率［6］。Berghella等［7］对168例具有早产高危因素的单胎妊娠妇女在14~23+6周通过阴道超声进行宫颈长度和形状的随访发现，只有63例妇女宫颈长度＜25mm或羊膜囊突入宫颈管＞25%；另外105例妇女无宫颈改变，其中8例发生早产。故该研究认为，对于既往有妊娠中期流产史或早产史等早产高危因素的单胎妊娠妇女，妊娠中期连续的阴道超声监测宫颈情况是高危妊娠早产的良好预测指标。美国妇产科医师学会（ACOG）通过比较预防性环扎与阴道超声指征环扎的妊娠结局，认为孕中期行阴道超声检查是安全的，且大多数患者可以避免没有必要的预防性环扎。

病史指征性宫颈环扎的手术时机为孕14~18周，而宫颈缩短常见于18~22周［8］。本研究中，病史指征性环扎组的环扎孕周明显早于阴道超声指征性环扎组，而两组术后延长天数、分娩孕周、流产率、早产率、足月产率、活产率及新生儿出生体重进行比较，差异无统计学意义，提示两种手术指征的宫颈环扎术的妊娠结局相似。因此，通过阴道超声检查发现宫颈长度及形态改变作为宫颈环扎指征不影响妊娠结局，有可能避免部分没有必要的预防性环扎；但在阴道超声监测期间，具有病史环扎指征的患者存在宫颈迅速扩张、羊膜囊突出导致不良妊娠结局可能。进一步评估病史性环扎及超声指征性环扎的安全性需随机对照的大样本研究。

紧急环扎能有效改善妊娠结局，妊娠结局与宫口扩张程度相关。紧急环扎是近几年的临床研究热点，多数学者认为此类手术可以延长孕周，改善妊娠结局［9］。本研究紧急环扎组延长天数例数较少，仅7例，通过紧急行宫颈环扎术，早产及足月产各1例，挽救了部分胎儿。本研究紧急环扎组术后5例流产，部分可能与宫口扩张程度较重有关。有学者认为，宫口开大超过4cm不应行环扎术。Hassan等［10］报道，对宫口开大＜40mm的患者行紧急环扎术，其孕周延长时间较宫口开大≥40mm的环扎长。Olatunbosun等［11］研究宫颈扩张达4cm以上的患者，发现环扎组分娩孕周平均延迟4周分娩，但环扎组与卧床休息组活产率无明显差异。本研究中2例患者宫口扩大超过4cm，术后分别于1周及2周内发生难免流产，提示紧急环扎术后妊娠结局与宫口扩张程度相关。另外术中2例出现胎膜破裂，考虑可能与术中宫颈退于羊膜囊后方，宫颈暴露过程中羊膜囊受压不均破裂可能，因此紧急环扎的适应证值得进一步临床研究。

Diago等［12］对18例羊膜囊突出伴阴道分泌物增多的患者行羊水分析、革兰染色和培养，对证实存在亚临床感染者11例行环扎，新生儿生存率为 100%；7例生化结果异常，不行环扎，无新生儿幸存。研究认为，羊膜腔亚临床感染新生儿预后不良，不适合作为紧急治疗环扎的对象。本研究中，紧急环扎组术后5例流产，其中有2例出现黄色脓性阴道分泌物，并且1例伴有宫颈撕裂，提示感染容易导致宫颈环扎术后不良妊娠结局。本研究中紧急环扎术前均未行阴道分泌物检查及羊水穿刺培养明确亚临床感染，因此术后的脓性阴道分泌物是术前感染还是术后感染需要进一步确定。实际临床工作中，紧急环扎治疗时间紧迫，难以术前完成生殖道感染及宫腔感染检查，且羊膜腔穿刺检查在基层医院并未普及。因此，如何高效快捷地诊断生殖道感染及宫腔感染，有待临床进一步研究。

综上所述，3种不同手术指征的宫颈环扎术均能有效改善宫颈机能不全患者的妊娠结局。病史指征性环扎和阴道超声指征性环扎在妊娠结局改善上效果相当，但如何通过阴道超声指征性环扎以避免不必要的病史指征性环扎需要进一步的临床研究。紧急环扎能有效改善妊娠结局，但环扎时机及环扎对象的选择需进一步的临床研究。

参考文献 略。

来源：王茂淮，赖凤娣，徐小琴，谢晓英等，孕期不同手术指征经阴道宫颈环扎术后妊娠结局比较研究[J],中国实用妇科与产科杂志，2019，35（9）。