【剖宫产后龙凤胎死亡,产妇一级伤残,究竟发生了什么?】 产妇生下龙凤胎

作者：医法汇

案情简介

患者吴某怀孕34－35周时因双胎、气短3天于3月25日入院，诊断为“孕34＋5周G1P0”。入院后予促胎肺成熟等治疗，3月26日下午18：00吴某突发呼吸困难，18：55入手术室，B超示晚期双胎妊娠，臀位，未探及明显胎儿搏动，19：03吴某突发呼吸心跳骤停，即予心肺复苏等治疗同时予剖宫产术。剖宫产一男一女活婴，经抢救30分钟无效后均死亡。4月5日出院诊断为：1、孕34－36周G1P0剖宫分娩；2、双胎妊娠；3、急性左心衰；4、心跳呼吸骤停；5、缺血缺氧性脑病（心肺复苏后）；6、多器官功能衰竭；7、顽固性呼吸窘迫综合症。吴某先后在上述医院共计住院治疗212天。经评定，吴某的伤残等级为一级伤残。

法院审理

一审法院依法委托司法鉴定中心进行医疗损害鉴定，鉴定意见为：1．吴某入院时为孕34＋5周，胎儿发育尚不够成熟，即便被告及时予剖宫产术，胎儿亦可因器官发育不良、缺氧等原因导致死亡；但患者入院时为孕34＋5周，如医方能在最短时间内（30分钟内）行剖宫产终止妊娠，两个患儿依然存在存活的可能性。新生儿成活率随每周胎龄增加而提高，本案中两个新生儿为晚期早产儿（34＋5周），虽存在母体呼吸困难等病情变化，如医方及时手术终止妊娠，存活可能依然较大。综合被告过错和患儿病情因素，故认定被告的过错因素是导致吴某两个胎儿死亡后果的主要因素。2．妊娠晚期心衰患者，治疗原则是控制心衰的同时，尽快终止妊娠。本案中剖宫产术的知情告知在吴某入院时，吴某本人及家属已签署同意书；被告在抢救吴某的同时，宜尽快（30分钟内）行剖宫产（如床旁、转运手术室过程中），应认为被告手术存在延误。3．吴某入院后经吸氧虽病情缓解，但被告并未行排除诊断，查找病因（如心肌病、肺栓塞等）；突发呼吸困难等病情变化后，被告抢救中气管插管、高浓度吸氧、抗凝等抢救措施存在一定延误，对吴某病情恢复存在不利影响。4．吴某入院后被告鉴别诊断并未考虑肺动脉栓塞或心肌病等，同时应予下肢B超、D二聚体、超声心动图、心肌酶谱等检查排除诊断，应认为被告对吴某入院后的病情诊断存在不足，病情变化后亦未予排除诊断，治疗存在不足，诊疗过错因素和患方自身疾病因素是导致吴某目前损害后果的共同参与因素。

被告医疗机构针对鉴定意见提出如下异议并申请重新鉴定：1、鉴定意见书证明胎儿在术前B超下生命迹象微弱，产出后病历描述为活婴，只是有生命迹象，经全力抢救后死亡，故被告不能承担新生儿死亡的主要责任。2、产妇入院时不符合心衰症状，发生心衰后被告立即进行了抢救，不存在延误抢救的问题。3鉴定意见书中医疗方医疗行为评估提到“医方应予肺血管CTA”等检查，被告当时无条件作此项检查。

一审法院经审理认为，被告医疗机构不能证明司法鉴定意见及补充说明存在鉴定程序严重违法、鉴定结论明显依据不足以及鉴定机构或鉴定人员不具备鉴定资格等情形，因此，被告申请重新鉴定的理由不能成立，应予驳回。最终法院判决被告医院向原告吴某赔偿因吴某伤残产生的各项损失共计70万余元；赔偿因两新生儿死亡产生的各项损失共计60余万元。患方不服提出上诉，二审法院判决驳回上诉，维持原判。

法律简析

产科不仅仅要注重新生儿的健康，还要关注产妇的生命安全，稍有疏忽就有可能对产妇及新生儿造成不可逆的损害后果，本案可具体从两方面来分析：

对于双胞胎新生儿的死亡后果，主要争议焦点在于医疗机构是否存在未及时行剖宫产的过错。剖宫产手术指征，是指不能经阴道分娩或者不宜经阴道分娩的病理或生理状态。根据中华医学会妇产科学分会提出的《剖宫产手术的专家共识》，剖宫产的相对指征一般指病理性的胎心监护指标；产程不能正常进行；之前有剖宫产经历等。剖宫产的绝对指征包括：1.骨产道异常（骨盆狭窄、头盆不称）；2.软产道异常（软产道畸形、阴道重建手术史、外阴因素等）；3.宫缩乏力；4.胎位异常（横位、臀位）；5.有异常分娩史（多次死产、难产，上次生产感染、出血）；6.胎儿因素（胎儿过大，双胞、多胞胎，胎儿窘迫等）；7.妊娠并发症（子痫、妊娠高血压、胎盘早剥等）；8.内科并发症（心脏病、肝脏疾病、肺部疾病、肾脏疾病、脑血管疾病等）；9.外科并发症（骨盆骨折、脑出血、腹部或会阴部损伤等）；10.其他（引产失败、阴道助产失败等）。以上所列情形为临床医生决定是否剖宫产的科学依据。

考虑到医学的高专业性和高风险性，我国法律在判断医疗机构的诊疗过程是否有过错时，采用的是“行为标准”而非“结果标准”，即是以医务人员是否尽到了与当时的医疗水平相适应的注意义务，实施的医疗行为是否符合当下的医疗常规作为判断医疗机构是否有过错的标准，而非仅仅关注诊疗结果的好坏，《侵权责任法》第五十五条“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”即是该种法理的具体体现。本案中，患者为晚期双胎妊娠，符合剖宫产的绝对指征，且患者及其家属已经签署了关于剖宫产术的知情同意书，具备剖宫产的条件，而院方在产妇突发呼吸困难近一个小时，未探及胎儿明显搏动后才行剖宫产术，在一定程度上延误了对双胞胎儿的抢救，其违反当下诊疗常规的延误行为使得两个新生儿的存活率大大降低，因而被认定存在过错，对新生儿死亡的后果承担了主要责任。

对于产妇一级伤残的损害后果，主要争议焦点在于医疗机构是否存在病情诊断不足的过错。疾病的准确诊断是下一步医务人员严格按照诊疗规范实施诊疗行为的基础，但医疗实践中常存在迟迟不能发现病因、初诊与最终诊断不一致的情形，这其中为确定诊断而耗费的时间即为延误时间，该情形即为延误诊断。疾病在不同的阶段，其表现均有特殊性，因此延误诊断不一定为过错，但临床上确实有相当部分延误诊断与医务人员的诊疗措施不到位有密切关系。根据院方对鉴定意见提出的异议中可知，医疗机构不具备对患者进行相应检查的技术条件，根据《医疗机构管理条例》第三十一条规定，医疗机构对危重病人应当立即抢救。对限于设备或者技术条件不能诊治的病人，应当及时转诊。另外，医疗机构也可按照会诊制度的规定，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务。本案中，产妇在吸氧后病情有所缓解，医疗机构未进一步诊断查明病因，且在本院设备及技术条件有限的情况下，未及时向家属告知转诊，亦未严格按照医疗质量安全核心制度的要求及时进行会诊，导致对产妇的治疗及疾病控制存在不足，最终对产妇的损害后果承担了同等责任。

不管是对产妇还是对双胞胎新生儿，该案中的医疗机构均存在对医疗风险认识的不足，医学发展的局限性是现状，但不应成为临床医务人员诊疗过失的托辞，在当前的医学水平下，医务人员应当对每一例病例予以充分的高度注意，同时也应当及时更新医学知识，使疾病的诊断与处理更加规范。

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