【亚急性过敏性肺炎1例│以影识病】

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 临床病史

患者女，39岁，不吸烟，在家具厂的上漆部门工作一年。过去10天，有轻微发烧。疲劳、体重减少、呼吸困难（休息时）逐渐加重，过去6-8个月干咳。

肺泡呼吸音减弱，双侧吸气末轻微爆裂音，肺功能限制性改变，肺弥散功能明显降低。血检正常。

影像学检查

CT扫描（图1）显示马赛克征，磨玻璃样影（GGO）区域扩大，左肺S1/2更为明显。另外，小叶间网状，胸膜下纤维索条影。

图1 左肺S1/2处，GGO更为明显，马赛克征，小叶网状

图2 治疗7天后，CT扫描，显示GGO严重程度降低

讨论

1. 背景

过敏性肺炎（HP）是吸入多种抗原（真菌，酵母菌，分枝杆菌，细菌）、动物蛋白或化学物质引起的过度免疫反应，免疫复合物型超敏反应（急性HP）或Th2型免疫应答（亚急性，慢性HP）。

2. 临床观点

临床上HP分为急性，亚急性和慢性。有时很难区分后两者。

急性HP通常表现为类似流感样症状，类似于呼吸道病毒或支原体感染，干咳，呼吸困难和双侧吸气爆裂音，有时可通过呼吸功能不全和白细胞增多来判断。暴露后12-24小时是该病的高峰，并在48小时内缓解。

持续暴露于低水平抗原会诱发亚急性HP隐性发展，并伴有干咳，呼吸困难，疲劳和体重减少。随着纤维化增加，肺功能恶化和突然发作，逐渐发展成慢性形式，但仍为急性HP。HP组织学表现为淋巴细胞型肺泡炎。在疾病过程中，通常以亚急性形式存在的间质浸润，细胞性细支气管炎和形态不良的肉芽肿，发展成明显的小叶中心性纤维化，周围有淋巴细胞浸润和肉芽肿。晚期，病程可模仿特发性肺纤维化（IPF）或非特异性间质性肺炎（NSIP）。

可使用肺部CT结合非放射方法诊断HP。可以使用已知的特定抗原抗体确定其敏感性。可以通过支气管肺泡灌洗（BAL）确认是否存在淋巴细胞型肺泡炎。后者的特点是总细胞计数非常高，淋巴细胞百分比 50％，同时存在肥大细胞，浆细胞和巨噬细胞。仅在需要与IPF相鉴别时才进行支气管活检。

3.影像学观点

在急性和亚急性HP中， CT典型表现包括GGO，双侧，通常在肺尖普遍存在，空气潴留和磨玻璃小叶中心结节（≥5mm）。同时GGO分布不均匀，小叶中心结节反映了细支气管炎和/或细支气管周围间质炎症。

随着纤维化的发展，可发现主要上肺和中肺结构变形及牵拉性支气管扩张，其CT表现与NSIP极像。也可能发生蜂窝状，有时与IPF类似。

该患者最明显的发现是马赛克征，仅伴有轻度纤维化迹象（和既往史不符），因此诊断NSIP的可能性似乎较小。此外，病历、临床数据和BAL检测结果（总细胞计数增加和淋巴细胞升高至58％）确诊为HP。

结果

应避免暴露于致病性抗原。皮质类固醇激素用于急性和亚急性HP，但对进行性纤维化尚无有效的治疗方法。

此患者接受泼尼松治疗3个月，反应良好。治疗1周后再次进行CT扫描（图2），发现GGO扩展减少，小叶间网状组织减少。

总结

1.要点

HP是一种复杂的肺部综合症，对其诊断需要识别过敏原及适当的临床和影像学数据。

2.鉴别诊断

➢亚急性过敏性肺炎

➢非特异性间质性肺炎

➢肺孢子菌肺炎

➢病毒性（CMV）肺炎

➢脱屑性间质性肺炎

3.最终诊断

亚急性过敏性肺炎

医脉通编译整理自：Subacute hypersensitivity pneumonitis- eurorad- 23.10.2019.