分娩镇痛试点一年,麻醉医生短缺成推行最大阻碍|

2018年11月，国家卫生健康委员会发布《分娩镇痛试点工作方案》，启动分娩镇痛试点工作。今年3月，首批913家试点医院名单公布。文件发布一年，试点医院在人员调配等方面进行优化，不过，对大多数医院来说，实施情况却不像社会想象的那样乐观。

在国家卫生健康委发布的2018年《国家医疗服务与质量安全报告》（下称《报告》）中显示，中国目前的麻醉分娩镇痛开展率仅为16.45%，且专科医院及民营医院的麻醉分娩镇痛开展率高于综合医院。其中三级公立专科医院的麻醉分娩镇痛比例为35.46%，二级公立综合医院仅为9.13%。美国分娩镇痛实施比例大概为85%，英国为98%，加拿大为86%。究竟是什么成为中国产妇分娩镇痛的“绊脚石”呢？

剖宫产成分娩镇痛替代品？

分娩镇痛被大众称为“分娩镇痛”，尽管不能实现真正无痛，也极大地减轻了产妇的疼痛感，缩短第一产程的时间。

产妇及家属对麻醉药物有所顾虑，担心影响胎儿健康。分娩镇痛采用椎管内麻醉，在产妇的腰背部行硬膜外穿刺置管，通过硬膜外管给药。该技术是业内公认的比较安全、有效的技术。

即便如此，依然有家属认为“生孩子都是疼过来的，忍忍就过去了”，更有女明星拒绝分娩镇痛，原因是“想通过疼痛的感觉来感受母爱的伟大”。毕竟，生孩子中所面临的选择往往不是产妇一个人的决定，在这之中不仅有医学问题，还有家庭问题。

剧烈的分娩疼痛不单纯影响产妇体验，“还会给产妇的机体产生整体的负面影响，包括呼吸、循环、消化、精神等系统。”浙江大学医学院附属妇产科医院副院长陈新忠解释道，有研究证实，分娩疼痛是产后抑郁的主要因素。产妇在疼痛时大喊大叫、过度呼吸，会影响胎儿血供导致胎儿缺氧，同时还会导致产妇体力消耗过大影响产程，致胎儿在产道中长时间停留，可能会出现胎儿宫内窘迫以及新生儿窒息的情况。

有不少未育女性谈及分娩都表示“怕疼，要剖腹产”，剖宫产成为分娩镇痛的替代品。这些女性认为，“剖腹产不如顺产”的观点只是封建观念。多位妇产科医生指出，在保障产妇安全的情况下，自然分娩必然优于剖宫产。

《报告》显示，2017年全国住院孕产妇平均剖宫产率为43.56%。世界卫生组织建议，理想的剖宫产率应在10%-15%之间，我国剖宫产的情况远远高于理想数值。分娩镇痛的推广在一定程度上减少剖宫产的需求。

收费低影响医院开展分娩镇痛积极性？

事实上，分娩镇痛在如今早已成为很多产妇在选择分娩方式时的首选。“上了‘无痛’之后，感觉整个人瞬间从地狱来到了天堂。”一位妈妈在描述自己的分娩过程时，把分娩镇痛麻醉师称为“救星”，将分娩镇痛看做上世纪以来最伟大的发明。

那么，产痛到底是什么样的呢？每个人体验不同，有人觉得像压路机在肚子上反复碾压，有人觉得是被铁锤持续猛砸，有人感觉像用一把锯在锯自己的腰。很显然，被看做是“人类所能承受的最大疼痛”着实名不虚传。为了让更多产妇在成为妈妈的过程中更有尊严，越来越多的医院提供舒适化的医疗服务。浙江大学医学院附属第二医院余杭院区（杭州市余杭区第一人民医院，下称“余杭一院”）成为第一批分娩镇痛试点医院，据余杭一院产科主任医师虞国芬介绍，医院早在2006年就开始推行分娩镇痛，如今医院的分娩镇痛率从10%增长到70%~80%。医生会提前告知产妇及家属分娩镇痛的项目，产妇在产前或产中都可以提出镇痛需求。

虞国芬表示，医院针对舒适化医疗，调配麻醉医生成立“无痛分娩排班”，保证麻醉医生随叫随到。在出现紧急抢救等特殊情况时，需要产妇稍作等待，其他时间基本保证麻醉医生随叫随到。另外，医院在产房手术间内引进新设备，并且增加了一体化分娩区域，保障有足够的空间实施分娩镇痛。医院大力推广分娩镇痛后，产妇的满意度和要求镇痛的比例明显上升。

据了解，余杭一院的分娩镇痛价格为1800元，按照浙江省特需医疗服务项目收费标准执行，目前杭州分娩镇痛的价格在2000~2800元。国家卫生健康委在试点方案中要求，各级卫生健康部门积极协调相关部门，为试点提供医保报销等政策支持。

天津市领先全国，于2018年通过《椎管内分娩镇痛自主收费制度》，定价为2840元，包含持续胎心监护，不包括一次性脉冲泵。

今年两会期间，广东省人大代表、广州市妇女儿童医疗中心主任、院长夏慧敏提出，广东省内仍然执行十几年前制定的术后分娩镇痛收费价格，即149.5元，完全与当前社会经济发展脱节。夏慧敏建议，广东省政府参照福建、上海和北京设立广东省分娩镇痛服务专项服务，明确这一专项服务的收费标准，并将其纳入医保制度，从制度上鼓励百姓选择分娩镇痛。

6月，广东省卫生健康委表示，医保基金当期已收不抵支，现阶段暂不将麻醉镇痛费用纳入医保。

此前有不少观点认为，没有统一收费标准、不纳入医保是阻碍分娩镇痛推广的因素之一。虞国芬认为，提高医护人员待遇的确会提高积极性，但收费问题不会影响医院推广分娩镇痛。

北京清华长庚医院麻醉科主任张欢表达同样的想法，“收费问题不是麻醉医生拒绝分娩镇痛的理由，也根本不可能成为理由。”他表示，北京市公立医院分娩镇痛的麻醉费用在2000元左右，麻醉科多项工作的收费还在沿用20多年前制定的标准，麻醉医生从来没有因为收费低而拒绝分娩镇痛的推广。近两年麻醉的需求量越来越大，如果单纯考虑收费因素，无法解释增大的需求量。

大范围推行分娩镇痛 短期内难以实现

推行分娩镇痛必然是长期工程，并非所有医院都能随时提供舒适化医疗服务。患者数量、科室数量、麻醉医生数量以及医院规模等因素都会影响分娩镇痛的实施情况。

日益增长的就医需求和现有的紧张麻醉人力资源严重不匹配，成为阻碍我国开展分娩镇痛的重要原因。张欢表示，分娩镇痛是一项简单易行、安全成熟的麻醉技术，从技术难度上来说并不难。难在人力短缺，麻醉医生需要暂停手头的麻醉工作去产房进行分娩镇痛，这显然不现实。妇产科由于人力的原因一直没有麻醉医生常驻，尽管这是妇产科多年来一直在呼吁并期盼的事情。

至今，社会上仍有不少人不了解麻醉医生的工作，以为麻醉医生只是负责“打一针”。《分娩镇痛试点工作方案》要求，麻醉医生在椎管内分娩镇痛操作完成后应进行详细记录，记录内容应持续至分娩镇痛结束。在椎管内分娩镇痛给予负荷剂量的30分钟内，应每5-10分钟记录产妇的生命体征，之后应每0.5-2小时视产妇情况记录生命体征。胎心监护应至少持续至首次剂量给予后20分钟。然而大多数病人并不了解这些流程，大大低估了麻醉医生的工作时长。

“医院年度手术量逐年增加，麻醉医生需要应对手术室内的麻醉工作，保证，这是立科之本。”张欢坦言，手术室外与舒适化医疗相关的服务需求也在增加，如分娩镇痛以及无痛胃镜等各项无痛检查，这对麻醉科工作提出了新的要求，也带了更大挑战。过去麻醉科作为平台科室，服务对象基本上都是外科科室，现在远远不止这些了。这需要麻醉科去平衡两者之间的关系，然而以现有的人力资源难以满足。

今年8月，国家卫健委等七部委联合发布《关于印发加强和完善麻醉医疗服务意见的通知》，其中提到，我国目前共有麻醉医师7.6万人，每万人拥有的麻醉医生仅为0.5人。而美国和英国每万人拥有的麻醉医生则分别是2.5人和2.8人，照此标准，中国至少还应配备30万人。

据张欢介绍，分娩镇痛实施到位的医院，主要以妇产科专科特色，这类医院的麻醉医生服务对象以产科为主。对于综合医院的麻醉科，麻醉医生需要不分昼夜地应对全院所有科室的麻醉需求，而不是产科一个科室。综合医院夜间急诊、绝急大手术不断，因此不可能腾出人力去专职做分娩镇痛。

如今，麻醉医生更是成了香饽饽，麻醉医生能够感受到社会认可度再逐步提升，也更加感受到身上的胆子越来越重、压力激增。以现有的人力确实难以应对巨大的需求，这是现实。

《方案》要求，试点医院在2020年底前椎管内分娩镇痛率≥40%。据张欢介绍，从医院开院就在做分娩镇痛工作，目前分娩镇痛的响应率在17%~22%。为了达到目标比例，医院在人安排上做了调整，增加夜班人力，过去每天安排一名医生，一名麻醉护士或一名住院医生参加值班。假如有院内紧急抢救或麻醉医生在手术时不能离开手术室就无法立即去产妇进行分娩镇痛。医院共有20名麻醉医生，现在每天两名医生值夜班，还有一名麻醉护士参与。麻醉医生在原有的工作负荷上又增加了不少的工作量。但是为了保证社会和医院的需求，麻醉医生都作出了很大牺牲。

张欢认为，自己所在科室至少再来8个人，才能平衡工作强度。即便如此也难以解决问题，因为麻醉需求在逐年增加，甚至很多医院要求手术室24小时不间断手术，周末也不例外。哪怕现有人力资源翻一倍也无法满足患者需求。

麻醉医生忙到看不见阳光

张欢的一番话，让人从中很容易理解分娩镇痛开展所存在的困难。社会对麻醉医生不理解，甚至同行对麻醉医生的工作也不完全了解，只有外科医生才把麻醉医生“当兄弟”。张欢形容麻醉医生忙到看不见阳光，“我们全天在手术室封闭的环境里，也不像影视作品里在医院走来走去，我们都是在很隐蔽的地方工作，接触的人也非常有限，不是手术医生，就是马上就要睡着的患者，甚至患者从来没见过我。病房医生会查房，有很多和患者见面和沟通的时间和机会，我们没有这样的工作特点。但从事的又是高风险、高负荷的工作。”

就在11月，上海交通大学医学院附属瑞金医院一名年仅30岁的麻醉医生猝死，引起了社会对麻醉医生工作强度大的关注。张欢将手术间比作车间，不停更换病人，“我早上6点半从家出门来到医院，工作中有射线、电磁辐射，有针刺风险，有烧焦身体的味道围绕。”他这样描述麻醉医生的生活。大负荷的工作，加上长时间待在手术室里巨大的心理压力，麻醉废气、医疗射线照射等都在侵蚀着麻醉医生的健康。

张欢表明，麻醉科从业人员不足是非常严峻且一直存在的问题，只是现在才显现出来。麻醉界的专家们早已呼吁多年，需要社会理解麻醉医生，国家也应加强对麻醉专业的重视。之前由于麻醉医生待遇低，专业认同感不足，导致愿意毕业之后从业麻醉的人才很少。吸引人才除了医院要把麻醉学科的建设放到重要的位置，还需要有同行医生及社会的认同感。麻醉收费项目少，价格低，这些都是影响学科发展的重要因素。

另外，麻醉其实是技术含量要求很高的学科，麻醉医生即是外科医生，又是手术室里的内科医生，符合要求的麻醉人才少之又少。北京清华长庚医院对麻醉医生的招聘要求是麻醉专业硕士以上，由于医院复杂重病患者占比很高，对于麻醉医生的技术能力、培训经历、工作经历都提出较高要求，要做到宁缺毋滥，否则也无法适应快节奏和高要求。

业内人士亦指出，只有越来越多的医生投身到麻醉这个学科，舒适化医疗才能真正大规模推广，更多中国产妇也能在“不太疼”的状态下成为妈妈。

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